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放射卫生管理档案目录
一、证照
(一)《医疗机构执业许可证》复印件
(二)《放射诊疗许可证》复印件
二、基本情况
(一)放射诊疗机构基本情况
(二)医用放射诊疗设备一般情况
(三)放射诊疗机房平面及周围环境示意图
(四)放射防护情况
(五)放射工作人员健康管理情况
三、放射防护规章制度
(一)放射防护管理制度
(二)放射防护法人目标管理责任制
(三)关于设立职业病防治机构(放射防护管理组织)的决定
(四)放射工作人员职业健康监护管理制度
(五)放射工作场所放射卫生监测及评价制度
(六)放射事故应急救援预案
(七)放射防护工作计划及实施方案
(八)放射工作岗位责任制
(九)放射工作操作规程
四、放射卫生监督档案
(一)卫生监督部门下达的监督文书(监督意见书、行政处罚书等文书)
(二)放射诊疗建设项目卫生审查资料(包括职业病危害预评价报告书,职业病危害控制效果评价报告书,卫生行政部门出据建设项目预防性审查认可书等文书)
(三)职业危害因素监测评价资料
(四)放射工作人员健康监护档案资料
(五)个人剂量检测资料
一、放射诊疗机构基本情况
单位名称:
法人代表: 主管负责人:
放射工作负责人: 安全防护负责人:
单位地址: 电话:
上级主管部门:
放射诊疗许可证号:
单位自主管理机构:
负责人:
小组成员:
二、医用放射诊疗设备一般情况
机房
名称 机器
型号 主要
参数 产
地 出厂
时间 操作形式 用 途 机 房 通风
备
注 直接 遥控 立透 卧透 拍片 造影 介入 CT 其它 所在
层次 长*宽
(m2) 高度(m) 自然 机械
HGAI
三、放射诊疗机房平面及周围环境示意图:
四、放射诊疗防护情况
机房名称 放射诊疗设备防护 屏蔽情况 人员防护用品 受检者防护用品 原机型 隔室 防
护
椅 防
护
亭 隔
间 防
护
屏 配
电
视 墙
壁 楼
板 门 窗 铅
围
裙 铅
背
心 铅
眼
镜 铅
手
套 其
它 铅
围
裙 甲
状
腺 性
腺 铅帽
五、放射工作人员健康管理情况:
姓 名 性别 出生
年月 参加放射工作年月 工作类别 防 护 知 识
培 训 情 况 年个人剂量当量(msv) 健康监护 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年
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