周口卫校附属医院2011年度医疗质量工作计划.docVIP

周口卫校附属医院2011年度医疗质量管理工作计划 一、 强化思想认识，持续发展：院周会强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。 　 二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下： 　1、 病床使用率≥85% 2、 平均住院日≤10天 　3、 入院三日确诊率≥90% 4、 术前平均住院日≤3天 　5、 入出院诊断符合率≥95% 6、 住院危重病人抢救成功率≥85% 　7、 手术前后诊断符合率≥90% 8、 临床与病理诊断符合率≥90% 9、 三基考核合格率＝100%（80/100分） 10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 11、医院感染率≤7% 12、手术部位感染率≤1% 三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月抽调科主任及各部门干事对各科进行检查，做好总结反馈工作。 1、修改标准，参照一级医院评审标准，结合我院实际情况，医院各科室的工作开展情况，在上年的基础上修改，每季组织检查各科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 　四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络　①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室工资挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 周口卫校附属医院医疗质量管理委员会 2011年1月10日 1