第四节 老年人的药物治疗与常用药.pptVIP

第四节 老年人的药物治疗与常用药 老年人选药原则与年轻人并无本质差异，但制定治疗方案前必须熟悉老年期解剖、生理改变所致的药代动力学及药效动力学的特点，明确治疗目的，多主诉时分清主次，抓主要矛盾，权衡药物的潜在危险性与治疗所得益处等选择药物。 如轻型高血压可采用非药物疗法，长期用药带来的不良反应的危害可能大于治疗作用。 老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂，个体差异大，不同年龄段间差异较大，即使是同龄老人的不同个体间，剂量也可相差数倍之多。一般情况下，推荐用成人剂量的1/3～1/2作为起始剂量，70岁以上者用1/3量。也有人建议65岁以上减少10%～20%，80岁以上减少30%。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计。 老年人用药不宜采用协定处方，必须按个体化原则确定用药剂量。治疗期间定期随访，观察疗效，及时发现不良反应。对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药浓度监测，根据监测结果决定、调整剂量。对于某些药物，如普萘洛尔，老年人总血药浓度与年轻人相同的情况下，游离药物的分布容积及清除率与年轻人相差较大，故同剂量下的药浓度比年轻人高一倍，易致毒性反应。仅测总药浓度不能反映问题，应引起重视。（表8-1，表8-2） 表8-1 世界卫生组织专家小组提出老年人  会有严重反应药物 接上表 *尽可能在老年人不用的药物 表8-2 建议老年人给药时需改变剂量的常用药物 接上表 GFR：肾小球滤过率 一、心血管系统常用药 老年人是心血管疾病的高发人群。因此，老年人使用心血管系统药物的机会比年轻人多得多，了解老年人用药特点及注意事项显得尤为重要。 （一）降压药 老年人压力感受器对低血压反应不敏感，周围静脉张力低，故易有体位性低血压。 用影响交感神经功能的降压药，则更易发生体位性低血压。可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能，均须慎用。 钙拮抗剂均有广泛的首过消除，老年人对其消除能力下降，研究发现钙拮抗剂的降压作用在老年人比年轻人强，可能由于压力反射及对交感反射的反应降低，也可能由于药代动力学变化使血药浓度高于年轻人。 有人主张，老年高血压治疗药物的选择应考虑其对机体损害最小，而不是降压效果最强。一般要求用药后数周至数月使血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他副作用。目前许多抗高血压药在老年人的药代动力学参数、确切疗效及治疗指数等研究尚不充分。 对老年高血压患者主张选噻嗪类利尿药和?－受体阻断剂作为首选药。也有研究指出用噻嗪类利尿药治疗高血压可降低脑血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。 以普萘洛尔为代表的?－受体阻断剂对高血压有确切疗效，老年人对普萘洛尔的首过消除比年轻人低，因此血药浓度比年轻人高。普萘洛尔突然停药可诱发心绞痛加剧、严重心律失常或猝死于心肌梗死，应予以注意。 （二）强心苷 老年人对强心苷比较敏感，服小剂量即可能出现毒性反应。因此，建议老年人一般给予成人常规剂量的1/2或1/4，在肾衰竭时更应减量。用药期间应根据临床表现及血药浓度监测调整剂量。 地高辛67％经肾排泄，老年人肾血流及肾小球滤过率减低，肾清除率减少，故老年人血药浓度增高，半衰期延长，因此老年人地高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人高。 中毒表现以低血钾症及心律失常多见。老年人出现中毒性精神病、抑郁症及急性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关性良好。故地高辛的临床用量尤其是维持量以肌酐清除率为依据进行调整。有人建议肌酐清除率在8～25ml/min、26～49ml/min或50～79ml/min，可分别给0.125mg、0.1875mg或0.25mg每天一次。 （三）利尿药 利尿药在老年人中的药代动力学研究尚不充分。噻嗪类利尿药与呋塞米均经肾排泄，其清除率在老年人可能减低。有人推测由于老年人肾功能减退而使噻嗪类利尿药的疗效减低，不良反应增多。易出现低血钾。 失水、低钠血症、低血容量、体位性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人少见，但老年人并不少见。其机制目前尚不清楚，可能与老年人饮食结构改变、渗透压感受器敏感性下降、对渴觉不敏感、自主神经反应性下降等有关。 老年人用利尿药时须定期测血中电解质，并注意体位性低血压改变。 噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引起电解质紊乱及对代谢的不良影响，一般不用作首选的单一治疗用药，但若与?－受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂配伍应用仍有其重要作用。强效利尿药对老年人除非迫切需要，一般仅作保留用药。老年人多采用小剂量的噻嗪类利尿药和氨氯吡咪等缓和的利尿药。后者