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《中医内科学》水肿.ppt 41页

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水肿 一、概述 二、历史源流 三、范围 四、诊断要点 五、辨证论治 概述 定义:以体征命名: 指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑,头面,四肢,腹背甚则全身浮肿,严重的还可伴有胸水,腹水的一种病证。 历史源流 《内经》:对水肿病因,病理,临床表现和治疗原则等科学而朴实的记载。对后世治疗水肿打下理论基础。 1、水肿的发生,与汗出当风,外邪侵入有关。 2、水肿的病理是肺、脾、肾功能先职三焦不利,津液不化而致。 三阴结,谓之水 肾者,胃之关也,关门不利,故聚而从其类也。 留于下焦,不得渗膀胱则下焦胀,水溢则为水胀。 历史源流 3、临床表现,也描写得形象,具体 4、治疗提出:去菀陈挫——开鬼门,洁净府的基本治疗原则,沿用至今。 汉张仲景:将水肿分为: 风水:多由风邪侵袭,肺气先于宣降,不能通调水道致水肿。 皮水:脾虚湿重,水溢皮肤。 肾为水脏 正气:脾肾阳虚,水停于里,上迫于肺 石水:肝肾阴寒,水气凝聚下焦 历史源流 治疗原则: 发汗:腰以上肿,当发汗乃瘀 利小便:腰以下肿,发汗利小便 并创造方剂,沿用至今 越婢汤 越婢加术汤 防已黄芪汤 唐·孙思邈《千金方》《千金翼方》贡献在于创造了许多有效方剂,并率先提出此病应忌盐 历史源流 元·朱丹溪 提出阴水,阴水的分类方法,一直沿用至今。 明·李宗子 对水肿的病因总结归纳较全面 冒雨涉水,兼风暑湿,饥饿劳役 久病或产后,饮毒水或疮毒所致 范围 病因病机:水肿的发生主要由于水不循常道排出而致,水不自行,赖气以动,故水肿一证,是全身气化,功能障碍的一种表现,涉及到肺、脾、肾三焦功能 范围 1、肺主宣发,外合皮毛,主气,司呼吸主肃降,通调水道。 病理:肺气被郁:不能输布津液。 通调水道,下输膀胱。 肺气不宣,不能发水液从皮毛排出。 2、脾 脾阳虚弱——健脾为主,佐以燥湿——实肝饮 脾为湿困——以燥湿为主佐以健脾——胃益汤 范围 3、肾为水脏 水肿病因病理示意图 劳倦饥饱失调(脾气虚弱)水湿失运 生育,房事不节(肾气内伤)肾虚不能化气行水 水肿的形成和肺、脾、肾三脏相关,而且在病理上又是相互联系,相互影响的。如肾虚水泛,上逆于肺,则肺气不降,先其道调水道之职,加重肾虚及水肿 范围 脾虚不能制水,水湿壅盛,必损其阳,久则导致肾阳也衰。 肾阳衰不能温养脾土,脾肾俱虚,也可使病情加重。 景岳全书:凡水肿等证乃肺脾肾相关之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。 治疗水肿的关键在:以肾为本,以肺为标,以脾为中流砥柱 诊查要点 一、诊断要点 二、病证鉴别 水肿与鼓胀 阴水与阳水 见辨证要点 三、相关检查 心源性水肿、EKG、胸片、心脏B脏 肝性:肝功能,相关病毒检查,肝胆B超 肾性:尿Rt、24小时尿蛋白、肾功能、双肾B超、血Rt 内分泌、甲状腺扫描、T3、T4、抗核抗体等 营养不良:血Rt 肝功血浆蛋白等 辨证论治 一、辨证要点 1、阴水与阳水 阳水的特点: (1)起病急,程短,形气实,多由外感诱发,属表证,实证。 (2)大多以头目先肿,肿形以腰以上者为剧,尿量少。 阴水的特点 (1)起病缓,病程长,形气虚,多由内伤引起,属里证,虚证 (2)水肿先发于下肢,以腰以肿明显 (3)皮肤黄灰暗,肿处按下没脂,不易复起,肿势受体位变换影响 辨证论治 2、检查水肿的部位,结合症状,辨别病理因素 (1)水肿从颜面开始,以头面肿剧者多属风 (2)水肿从下开始,以下肢肿剧者,多属水湿 (3)兼有腰部酸痛,形寒怕冷,脘胀便溏,按之凹陷难复者,多属脾肾阳虚 (4)早上面浮,午后肿退,疲劳时浮肿加剧,休息时减轻,面色无华或萎黄者,多由脾胃虚弱或气血不足所致。 (5)肥胖,将军肚——腹压升高,表现为下午腿肿,休息后消失。 辨证论治 3、辨危重症及预后 (1)重症水肿除尿少外,可见腹大,胸满喘咳,心悸等水气凌心犯肺的证候 (2)危重证多见尿闭,呕恶,神疲嗜睡,口有尿味,大便溏泄,齿、鼻、牙出血,等肾败绝症状,此乃危候。 (3)见有神昏谵语,手足抽搐,呼吸急促,深大等邪陷心包者 辨证论治 二、治疗大法 阴水: 发汗 利尿 阴水在此基础上加扶正药 泻下逐水,大肠传 导糟粕,也足小的出路 辨证论治 治疗水肿的七个基本治法 1、利尿法:最基本,最常用的方法可配合发汗,益气, 经等应用 常用药:茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、木通、 葫芦等 代表方剂:五苓散、五皮饮 2、发汗法:适用于面部水肿兼有表证者 常用药:麻黄、苏叶、浮萍、防风——发汗宣开肺气 杏仁、桔梗——捉壶揭盖,肺为水之上源 代表方剂 辨证论治 3、健脾益气法,可配合利尿药 常用药:黄芪、党参、白术、淮山药、苡仁、扁豆等 代表方剂:参苓白术散 4、湿肾助阳法: 适用于阳虚水肿,与利水法同用 常用药:生姜、干

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