第十二章 病历书写与要求.doc

第十二章 病历书写与要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病历书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 早在殷商时代的甲骨文中，已有某些疾病的记述。汉·淳于意首创诊籍，《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗的25个病案，其格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。自汉以后，晋·葛洪《时后备急方》，隋·巢元方《诸病源候论》，唐·孙思邈《千金要方》《千金翼方》等医著中，都能见到一些散在的病案记录。宋·许叔微《伤寒九十论》可谓是我国第一部医案专著，该书记载了用伤寒法施治的90例病案。清时期，著名的医案专著颇多，收集和研究病案的工作受到了重视。明·江瓘《名医类案》，收集了明以前历代名医的验案，分250门，内容丰富，涉及临床各科。清·魏之琇《续名医类案》、清·俞震《古今医案按》等，均是广泛收集前人医案编辑而成的。此外，出现了大量个人医案专著，如明·汪机《石山医案》、明·薛己《薛氏医案》、清·喻嘉言《寓意草》、清·叶天士《临证指南医案》等。其中喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，所列项目较全，可谓中医病历书写的雏形。近代也出现了不少著名医案，如何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未《清代名医验案精华》以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》等。 近50年来，随着大批中医院的建立，对中医病案书写的规范要求日趋迫切，书写的内容也日趋完备。1953年卫生部将诊籍、医案、病历等，定名为“病案”。1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》；1991年国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范（试行）》；2000年国家中医药管理局发布《中医病案规范（试行）》。2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，其内容包括基本要求，门（急）诊病历书写要求及内容，住院病历书写要求及内容等部分，并且将“病案”定名为“病历”。 第一节 病历的内容和要求 病历书写的内容和要求，应依照2002年《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定。 一、中医病历书写要求 （一）基本要求 1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 7．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 9．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （二）门（急）诊病历书写要求及内容 1．门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2．门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生