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肝癌鉴别诊断及治疗方法 北京海军总医院肝胆外科 肝癌诊断鉴别 肝癌的诊断已从30年代的“死后诊断”进展到“临床诊断”以及70年代的“亚临床诊断”。这一进步与不同时期新的诊断方法问世紧密联系。60年代末AFP检测用于临床使肝癌诊断产生第一次飞跃；80年代电子计算机与新技术结合产生的超声显象、CT、MRI等新的定位诊断方法问世导致肝癌诊断的第二次飞跃。第一次飞跃使肝癌诊断由“临床期诊断”提高到“亚临床期诊断”阶段；第二次飞跃则使亚临床期诊断提高到1cm肝癌水平，而且使临床期肝癌的诊断更为准确，术中超声的应用又使治疗水平有明显提高。由新技术带来的还有概念的更新，“亚临床诊断”的概念已完全更新了过去100年肝癌的诊断概念。山东大学齐鲁医院肝胆外科靳斌1）肝癌标记与实验室检查：对血清肝癌标记物已有众多研究，不下几十之多。主要有：甲胎蛋白（AFP）及其异质体；各种血清酶，如GGT及其同工酶、ALD-A、AFU、AAT、ALP-、5’-NPD-V、PyK、GST等；其他标记如DCP、铁蛋白与酸性铁蛋白等。但迄今为止，在各种肝癌标记物中尚无超过AFP者，尤其对于早期诊断而言，AFP已经约20年验证。但由于我国肝癌者有30%～40％属AFP阴性，为此其他标记物对AFP阴性肝癌仍有其应用价值。2）影象学诊断 超声诊断（Ultrasonography,US）：肝癌诊断中最常用最有效的方法。属无创伤定位，价格相对低廉，可重复使用，无放射性损害，敏感度高。但存在难以检测的盲区，受其他肝病背景的影响，也受操作者解剖知识、检验与操作细致与否的影响。电子计算机X线体层扫描（CT）：肝癌定位诊断的常规项目。其诊断价值为明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系；提示病变性质；有助于放疗定位；有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。磁共振显象（MRI）：与CT相比，其特点在于能获得横断面、冠状面和矢状面的图象；对软组织的分辨优于CT；无放射线损害；对良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。此外，MRI无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段。放射性核素显象：放射性核素显象在60和70年代曾经是肝癌定位诊断的重要手段。但由于超声、CT、MRI等显象的问世，核素显象在显示小病灶方面已落后于前者。近年来由于单光子发射计算机断层仪（SPECT）的应用以及应用单克隆抗体作放射免疫显象，其重要性又重新受到重视。3）腹腔镜和肝穿刺腹腔镜诊断肝癌曾沿用多年，近年由于肿瘤标记与显象技术的进步，腹腔镜已趋少用。但对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的对象，仍有一定的价值。 ）有症状肝癌和大肝癌的诊断：要点如下：来自肝癌高发区，中年，男性多于女性，有家族肝癌史；有肝炎或肝硬化背景或证据；肝痛、上腹肿块、纳差、乏力、消瘦，不明原因发热、腹泻或右肩痛，肝大、结节感或右膈抬高；少数以癌结节破裂急腹症、远处转移为首发症状；晚期出现黄疸、腹水、恶病质；门静脉主干癌栓常有脐周痛、腹胀等；不伴SGPT明显异常的AFP上升达500μg／L以上者；右膈局限隆起活动受限；超声显象示有晕圈的实质性占位；10、CT示实质占位，注射造影剂无填充；11、肝动脉造影示肿瘤血管与肿瘤染色；12、99mTc-PMT呈阳性扫描者多为肝细胞癌或肝腺瘤。）亚临床肝癌和小肝癌的诊断：对亚临床肝癌（即无症状体症者）和小肝癌（直径小于5cm者）的诊断主要是对AFP与超声显象等定位诊断的联合分析。 肝 癌 治 疗 一．外科手术治疗外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步，使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。主要包括以下几种：手术切除治疗不能切除的术中各种局部治疗：术中肝动脉门静脉化疗并结扎；置入式注药泵输注化疗；术中置入式微波辐射治疗；术中冷冻治疗；术中电化学治疗；三苯氧胺加肝脏灌注化疗；肝癌的序贯治疗。二．放射治疗：近年来随着放射物理学和放射生理学的研究进展，进展了放疗设备，采用钴60γ射线或电子直线加速器的X射线、高能射线等，对肝癌的照射方法和范围也有了改进，由原来的全肝照射－局部照射－全肝移动放照射－手术定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放疗效果有明显的提高，副作用则降低到最低水平。主要包括体外放射治疗和体内放射治疗。三．化学药物治疗：95％的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患者还有赖于化学药物的治疗。以往对肝癌的化疗评价不高，尤其是全身给药疗效甚微，近年来改变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化疗效果有明显的提高。目前认为插管化疗优于全身联合化疗，联合化疗优于单药化疗。