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护理质量管理规范 第一章 总则 第一条 为进一步规范护理管理行为，强化护理管理水平不断提高，根据《医疗机构管理条例实施细则》，结合肃州区实际，制定本规范。 第二条 本规范所指护理质量管理是指通过完善护理质量管理机制，落实护理质量管理措施，按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 第三条：护理管理内容包含： 护理服务：服务意识、整体护理、病人满意率。 护理管理：病区管理、急救物品管理、消毒隔离管理。 护理文书管理。 护理理论、技术操作：基础护理理论及技术操作、专科护理理论及技术操作。 护理安全：护理事故、护理差错、护理缺陷。 第四条 本规范适应于区属医疗机构及其医务人员。 第五条 区卫生局负责区属医疗机构护理质量管理机制的不断完善和管理水平的持续提高。 第二章 组织管理 第六条 各医疗卫生机构必须成立护理质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，副组长应当由护理部主任（护士长）担任，成员应当包括医院感染、医疗质量管理负责人，各科室护士长、科主任，医疗机构消毒、医疗质量后勤保障、医疗垃圾收集及处置科室负责人。 护理质量管理领导小组负责：审定护理工作程序和标准；制订护理质量考核办法和考核标准；抽查与评价护理质量及考核情况，持续改进护理管理水平及护理质量；定期召开质控人员会议，布置质控重点，并对有关护理质量的问题进行讨论、会诊和指导；通报科室护理质量；定期向医院质量监控部门报告护理监控结果及奖惩意见。 第七条 医疗机构应当根据专业侧重及专长，成立不同护理质量监控小组，护理质量监控小组按照领导小组安排，对各护理单元定期进行考核、检查和评价；定期讨论监控范围内的护理质量状况，向护理质量领导小组及各科室提出改进意见。 第八条 医疗机构各科室应当成立若干护理质量控制小组，床位在100张以下的医疗机构，护理质量监控小组和质量控制小组可以为同一组织，可以以单位设置，由护士长担任组长。 科室质量控制小组负责：定期不定期对护理标准进行效果评价，体现在持续改进过程中有记录；有质量控制目标，制定并落实质量考核标准、考核方法及持续改进方案；每月召开护士会议，对护理质量进行讲评分析、反馈。 第九条 医疗卫生机构应当设置护理管理组织运行图和管理配置表，管理层级明确、职责清晰。 第十条 护理部、各科室应当制定护理工作年度目标管理计划，有季安排、月重点、半年及年度工作总结。工作计划应当指标具体，责任明确。 第十一条 医疗卫生机构各科室应当设置护理工作流程、各级岗位职责、工作制度，护理人员知晓率达到100%。 第三章 护理学习 第十二条 各医疗机构、各科室应当制定各级各类护士在职培训、学习目标、计划，实行在岗护士技术培训和考核。 第十三条 在岗护士按岗位要求参加考试、考核，有成绩记录。 其中：基本技术操作考核每年不少于2次；基础理论考试每年不少于1次，参与率≥95%，考试、考核结果纳入绩效考核。 基础理论考试（口试、笔试）内容以甘肃省新编《护理知识问答500题》（甘肃省护理学会、甘肃省卫生厅Ⅷ项目办公室主编，2005年9月版）及《护士临床“三基”实践指南》（2007年李秀华主编，卫生部医政司护理管理处郭艳红主审）为主；基本技能考核以甘肃省2008年版《基础护理操作规程及评分标准》（甘肃省护理学会编著）为准。考试内容变更以区卫生局通知为准。 第十四条 各单位应当制定继续医学教育实施计划和具体措施，确保每位护士能够完成继续医学教育计划。 第十五条 各医疗卫生单位、各科室应当有专兼职人员分管护理教学工作；护士临床实习有教学计划，教学目标和评价；护士临床实习前、新护士上岗前培训率100%。 第十六条 各医疗机构、各科室应当定期开展护理教学查房，督促和指导临床护理人员不断巩固“三基”、了解和掌握新进展，强化护理质量不断提高。 第十七条 各医疗卫生单位鼓励护理人员撰写论文、积极申报护理科研。 第十八条 护理人员应当掌握常用护理技术，熟悉抢救程序。 第五章 护理制度 第十九条 各医疗机构、各科室应当建立健全、并不全断完善各项护理工作制度、工作标准、疾病护理常规和技术操作规程。 第二十条 各医疗卫生单位、各科室应当严格落实各项护理核心制度：护理质量管理制度、查房制度、护理查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、病房管理制度、抢救制度、给药制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理差错事故报告制度、术前患者访视制度等。 第二十一条 建立老年人、婴儿、精神疾病患者、危重患者等特殊患者佩戴腕带标识制度。 第二十二条 各医疗机构应当建立和严格落实皮试患者签字、及输液卡护士签字制度。做到有据可查。 第二十三条 各医疗卫生单位应当建立抢救设备、