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第二单元 循环系统疾病 【字体:大 中 小】【打印】 细目一:心功能不全 一,西医 病因 原发性心肌损害:①缺血性心肌损害 冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和(或)心 肌梗 死是引起心力衰竭的最常见的原因之一.②心肌炎和心肌病各种类型的心肌炎及心 肌病均可导 致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见.③心肌代谢障碍 性疾病如糖尿病 性心肌病,维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等. 心脏负荷异常:①压力负 荷(后负荷)过重如由于高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压, 肺动脉瓣狭窄等左,右心室收 缩期射血阻抗增高,心室肌代偿性肥厚以保证射血量,持久的负 荷过重,心肌必然发生结 构和功能的改变而终至失代偿,心排血量下降.②容量负荷(前负 荷)过重主要有以下3种 情况:a.心脏瓣膜关闭不全,血液反流,如主动脉瓣关闭不全,二尖瓣 关闭不全等;b.左,右 心或动静脉分流性先天性心血管病,如房间隔缺损,室间隔缺损,动脉 导管未闭等;c.伴有 全身血容量增多或循环血量增多的疾病,如长期贫血,甲状腺功能亢进症 等.③前负荷不 足见于二尖瓣狭窄,三尖瓣狭窄,限制型心肌病,心包疾病所致的急性心包填 塞或慢性心 包缩窄等,引起左心室和(或)右心室充盈不足,心排血量下降;心房扩大,体, 肺循环淤血 . 二,中医病因病机 形成心力衰竭主要病因有外邪侵袭,过度劳倦或久病伤肺,情志失调 ,饮食不节等.以心 阳虚衰为本,每因感受外邪,劳倦过度,情志所伤等诱发,病变脏腑以心 为主,涉及肝,脾, 肺,肾四脏,同时与气(阳),血,水关系密切,为本虚标实之证. 三,临床 表现 (1)左心衰竭 主要是由于左心排血量降低,是肺淤血及重要脏器供血不足引起. 症 状: ①呼吸困难是左心衰时最早出现和最重要的症状.为肺淤血和肺顺应性下降所导致肺 活量 减少的结果. 劳力性呼吸困难:呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时,休息后自行缓 解,称为劳力性呼 吸困难,随着病情的进展,呼吸困难在休息时亦可发生,劳动力逐渐下降 .是由于体力活动使 静脉血液回流增加,肺淤血加重所致. 端坐呼吸:常在卧位时感到呼 吸困难,必须取坐位或半坐位以减轻或解除呼吸困难.由于 坐位重力作用,使部分血液转 移至身体下垂部位,可减轻肺淤血,坐位使横膈下降,可增加肺 活量. 阵发性夜间呼吸困 难:为左心衰的典型表现.患者在夜间熟睡后,突然憋醒,被迫坐起, 可伴阵咳,泡沫痰或呈 哮喘状态,又称心源性哮喘.轻者坐起后数分钟即缓解,重者则可发展 为肺水肿. ②咳嗽 ,咳痰和咯血:系肺泡和支气管黏膜淤血所致,痰常呈白色泡沫样浆液性,有时带 血,则呈 粉红色泡沫痰. ③其他症状:如怠倦,乏力和发绀等,为心排血量降低的结果.严重时,由于 脑缺血,缺 氧可出现嗜睡,烦躁,甚至精神错乱等精神神经症状. 体征:除原有的心血管疾 病体征外,常有心脏浊音界扩大,心尖搏动向左下移位.心尖部 可闻及舒张期奔马律及相 对二尖瓣关闭不全,而出现心尖部收缩期吹风样杂音.心率增快,肺 动脉瓣区第二心音增 强. 急性肺水肿:为急性左心衰竭的典型表现,表现为极度呼吸困难.多发生于平时有劳力 性 呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难者,但亦可首次出现于从无严重呼吸困难的患者.发作 时可见 极度呼吸困难,被迫端坐呼吸,大汗淋漓,咳嗽,并咳出白色或粉红色泡沫样浆液性 痰液,有 时痰量很多,可从口腔和鼻涌出.发作开始时,肺部可无湿啰音或仅有哮鸣音,开 始两肺底出 现水泡音,病情发展迅速布满两肺.水泡音和哮鸣音,患者面色苍白,口唇发绀 ,血压开始时 可正常或甚至升高,但随后即下降,脉搏细弱,最后出现神志模糊,休克或窒 息,甚至死亡. (2)右心衰竭 主要为体静脉回流受阻和静脉压升高,引起脏器淤血及缺氧 表现. 症状:主要为各脏器慢性持续性淤血而发生的功能改变.如尿量减少,乃因肾脏淤血, 钠 与水潴留所致.肝脏淤血可致肝区胀痛甚或出现黄疸;胃肠道淤血可致食欲不振,恶心 ,呕 吐,消化不良和腹泻等. 体征:除原有的心血管疾病体征外,可出现: ①心脏浊音界扩 大,心前区心脏搏动弥散,多是全心增大,心率增快,胸骨左缘第3,4肋 间(相当于右心室表 面)可听到舒张期奔马律.右心室显著扩大导致三尖瓣相对关闭不全时, 可在三尖瓣区听 到收缩期吹风样杂音,吸气时增强. ②颈静脉怒张,即半卧位或坐位时在锁骨上方可见到 充盈的颈外静脉,为右心衰的早期表 现. ③肝肿大与压痛,发生在水肿之前,肝颈静脉回 流征阳性也是右心衰较早期的表现.进展 快速的右心衰,尚可出现黄疸伴转氨酶增高.长 期右心衰,可导致心源性肝硬变.此时肝脏肿 大,质地变硬,常伴黄疸,腹水和慢性肝功能 损害,但肝脏压痛及肝颈静脉回流征反不明显. ④下垂性凹陷性水肿,为右心衰的典型体 征,多出现在