肺栓塞治疗的循证医学及进展.pptVIP

肺栓塞治疗的循证医学及进展 关于循证医学 (1/2) 循证医学(Evidence-based medicine)，又称实证医学、求证医学； 诞生于20世纪90年代； 结合临床流行病学、现代信息学和临床医学； 关于循证医学 (2/2) 循证医学的核心思想是： 新的医学模式强调“必须严格依据科学证据采取防治疾病的各种措施”； 急性肺栓塞溶栓治疗循证医学的7个问题 查询1966~2002年Medline收录的所有相关资料，对相关的研究进行总结，回答以下7个问题： 溶栓治疗已证实有何有优点？ 目前可获得的溶栓剂的有效性何安全性如何？ 溶栓剂应全身应用还是局部应用？ 冲击量溶栓疗法的作用如何？ 何时为溶栓治疗的最佳时间窗？ 溶栓治疗有何并发症？ 肺栓塞溶栓治疗的适应证？ 血流动力学不稳定的急性肺栓塞溶栓与单纯抗凝治疗的比较： 大部分临床试验入选对象排除了休克等血液动力学不稳定的患者 只有1995年Jerjes-Sanchez C实施的一个小规模的前瞻性病例随机对照试验（并非多中心）研究， 研究对象是急性大面积肺栓塞伴心源性休克的患者，入选病例数为8人。结果4例接受SK溶栓的患者均症状改善并存活，2年后均无肺动脉高压；接受单纯抗凝治疗的4例患者在急诊后1－3小时后均死亡。 结论是： 溶栓治疗可以降低急性肺栓塞患者的死亡率。 虽然规模较小，但在休克患者中，再进行类似的大规模的多中心的临床试验是不现实的。 目前认为具有肺栓塞伴血液动力学不稳定者如果没有绝对禁忌，均应溶栓治疗。 血流动力学稳定的急性肺栓塞溶栓和单纯抗凝治疗的比较： 对于此类病人的溶栓治疗各家多中心试验的结论不一： 1：不支持溶栓治疗的多中心临床研究 2：支持溶栓治疗的研究 不支持溶栓治疗的多中心临床研究 （1） 1970年的UPET（肺栓塞尿激酶溶栓试验）是第一个前瞻性随机对照的合作性研究UK溶栓效果的试验： 入选经过肺动脉造影确诊的肺栓塞患者160例，随机分为UK溶栓加肝素抗凝和单纯抗凝组。 结果： 溶栓后24小时肺动脉造影或者核素扫描的改善UK组更显著 但24小时后两组间的差别逐渐减少 第5天两组之间无任何差别， 第3，6，12月的核素肺灌注扫描观察无任何差别。 连续一年的观察死亡率和肺栓塞复发率也无差别。 不支持溶栓治疗的多中心临床研究 （2） 1990年一个多中心随机双盲对照试验（rt-PA加肝素） 对比了13个患者中应用rt-PA加肝素以及安慰剂加肝素。 1.5小时后溶栓组总的肺动脉阻力有中度的改善 2个小时后二组肺动脉造影结果却无显著的变化。 24小时后肺核素扫描在溶栓组肺循环血流有更大的改善倾向，但比较安慰剂组无显著差别。 溶栓组有一个患者发生了大出血 结论：溶栓治疗2个小时后对血栓的溶解效果很小，但可以在一定程度上改善肺循环的血液动力学，但溶栓治疗不是没有风险。 不支持溶栓治疗的多中心临床研究 （3） 1992年意大利t－PA多中心研究中，对alteplase溶栓治疗和单纯抗凝作了对比 入选了36个经肺动脉造影确诊的患者，20例患者随机选择应用两个小时alteplase 100mg，继之应用肝素抗凝；另外的16例患者静脉持续给予肝素1750IU/h。 结果: 溶栓组血栓堵塞显著下降，而肝素组的患者无变化； 平均肺动脉压在溶栓组显著下降，而肝素组有所上升。 部分患者在治疗结束当时和治疗的第7天和第30天进行了肺核素扫描，结果两组在治疗结束后即刻检查有显著改善，随后的检查两组没有差别。 出血并发症：溶栓组20个患者中有14个例，肝素组16例中有6例发生(p=NS)溶栓组有3例大出血，2例死亡，抗凝组无大出血，而有一例死于肺栓塞复发。 结论： 溶栓可以更迅速的更大程度的改善血管堵塞，但是治疗第7天和第30天溶栓与抗凝两组无差别，出血并发症的高发提示患者的选择应该谨慎。 不支持溶栓治疗的多中心临床研究 （4） 2002年Thabut G, Thabut D等试验 9个肺栓塞溶栓临床试验，入选461例肺栓塞患者。溶栓与单纯静脉应用肝素抗凝的各种随机对照试验中作了meta-分析。 结论： 溶栓比较单纯抗凝并没有显著降低肺栓塞患者的死亡率(相对危险度RR 0.63， 95% 可信区间 CI 0.32 to 1.23)和肺栓塞的复发(RR 0.59， 95% CI 0.30 to 1.18)， 增加了大出血的机率（RR 1.76， 95% CI 1.04 to 2.98）。 支持溶栓的治疗研究 （1） 1997年Konstantinides S, Geibel A等的一项多中心临床试验试验 719例血液动力学稳定的患者，169例给予溶栓，550例给予单纯肝素抗凝。 结果： 30天住院病死率溶栓组显著低于单纯抗凝组（p＝0.016）。多变量分