神经内科护理查房--脑出血.ppt

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神经内科护理查房 ————脑出血 病史介绍 患者李新连,女,52岁,以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断:脑干出血,高血压病,肺部感染。有“高血压病”史10年 ,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳,半小时后家人发现其呼之不应,人事不省,伴恶心呕吐胃内容物数次,无发热、呼吸困难,无大汗、胡言乱语,急诊当地医院,查颅脑CT提示脑干出血,予支持、对症等处理。体温升高,可达39OC以上,病情未见好转,为进一步诊治,转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体:T:38.3OC P:92次|分 R:25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染,出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音,双下肢无水肿。 专科情况:神志为昏迷状态,双侧瞳孔等圆等大,直径1.5mm,对光反射迟钝,查体不能合作,头眼反射消失,四肢肌张力稍低,压眶四肢未见活动,双侧病理征未引出,颈部无抵抗,克氏征阳性。予病危通知,一级护理,心电监护,中心给氧,予完善血常规,血生化等相关检查,插胃管鼻饲低盐流质饮食,记24小时出入量,绝对卧床休息。给予脱水,利尿,醒脑,营养神经,抗炎,保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。 3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。 3.11 22:00 T39.9 OC,更换冰枕。 3.12 02:00 T40.1OC,更换冰枕,布洛芬混悬液10ml鼻饲,吸痰后T有所下降。 3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC 3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态,便秘,予富含纤维素饮食,腹部按摩。 3.18 11:30仍未解大便,予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次,量约100ml。 3.20 14:30神志转为嗜睡状态,言语含糊。 3.21 08:10神志转清楚。 3.22 17:00言语含糊,诉偶有头痛,无呕吐及抽搐。四肢较无力,停病重通知,心电监护和记24小时出入量,迁至普通病房。 3.23 19;15 T38.5 OC,诉畏冷,寒战,予保暧,布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗,体温降到38 OC。 3.24 11:30 言语清晰,四肢仍无力,指导肢体功能锻炼,按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管,指导低盐饮食。1730进食后无呛咳,量尚可。 复查头颅CT及肺部CT。 3.2914:00 T37.1OC P78次∕分,R 19次∕分 BP160∕90mmhg 护理问题 (1)急性意识障碍 (2)生活自理缺陷 (3)体温过高 (4)清理呼吸道无效 (5)排尿模式改变 (6)便秘 (7)营养失调-低于机体需要量 (8)知识缺乏 (9)舒适的改变-头痛 (10)潜在并发症:脑疝,消化道出血 (11)有皮肤完整性受损的危险 护理措施 1. 病情监测:绝对卧床休息,动态评估病人的生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,肌力,语言能力等。 2. 做好病人的生活护理,床边予床栏保护,防止坠床,跌倒。定时翻身,拍背。保持床单位清洁,干燥。口腔护理Bid,昏迷时注意保持肢体功能位,被动活动肢体,一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。 3. 定时监测T,P,R,BP,高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。 4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水,鼓励其咳嗽促进排痰。 5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。 6. 防止便秘的护理措施: (1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。 (2)用手在脐周顺时针按摩,每晚1~2次,每次15~30分钟。 (3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,以免颅内压增高,诱发脑疝或再次出血。 8. 知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识 1、安慰体贴病人,认真倾听其主诉,并及时给予反馈。 2、向病人或家属讲解有关疾病的知识,以使其对疾病的治疗、护理、 预后有一定程度的了解,对诊治充满信心,安全感增强。 3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性,取得合作。 4、进行相关操作前,给予解释说明,以取得病人及家属的配合,利于操作的顺利进行 9. 护理措施: (1)卧床休息,头部制动。 (2)遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓解头痛。 饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀,胃液呈咖啡色或

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