非计划性拔管的预防.ppt

非计划性拔管的预防 ICU病房常见的各种导管 气管插管 气管切开套管 鼻胃管 导尿管 各种引流管（胸腔闭式引流管、T管、脑室引流及其它各部位引流管） 中心静脉导管 非计划性拔管(UEX)的概念 是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管 UEX发生的顺序 胃管 ＞气管插管 ＞静脉插管 ＞尿管 ＞引流管 UEX发生率 国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等 台湾省一项对成人ICU 1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外 法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX UEX发生率 Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5% 还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU 还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。 UEX发生率 Moons等人研究UEX的发生率在SICU明显低于MICU，因为SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天。 非计划性拔管的危害 如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。 国外有研究显示：与计划性拔管相比，UEX发生后，插管重复率明显增高。 非计划性拔管的危害 发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加. 患者发生非计划性拔管的原因分析 患者方面 躁动、意识不清、谵妄 在2所教学医院进行了2年的回顾性对照研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者 研究表明，发生UEX时46%的患者是合作的；61%是躁动不安的。 提出谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。 Riker镇静和躁动评分 SAS 7危险躁动：拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动：需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动：焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作：安静，容易唤醒，服从指令 3镇静：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒：对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 (恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟) 患者方面 Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。一项神经外科病房的护士长的调查显示，66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于10～12分 医护人员方面 插管方式： 经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。 未持续使用镇静剂： 多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。 医护人员方面 未采取适当有效的肢体约束： 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。 医护人员方面 有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。 有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。 到底该怎样使用约束，有待进一步探讨 医护人员方面 医疗护理操作不当： 如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。 气管插管缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。 医护人员方面 护士知识、经验不足，巡视不及时： 方力争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。 多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。