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2603 Mod 06 糖尿病(Diabetes Mellitus)中山医科大学第一附属医院内分泌科 糖尿病中心廖志红 定 义 1型糖尿病的病因和发病机理 1型糖尿病的病因和发病机理 2型糖尿病的病因和发病机理 2 型糖尿病的自然病程 静脉注射葡萄糖后胰腺β细胞分泌胰岛素的两个时相 2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式 2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常 糖尿病的病理生理 糖尿病的症状 LADA （latent autoimmune diabetes in adult,成人隐匿自身免疫糖尿病） 青年人中的成年发病型糖尿病（maturityonset diabetes mellitus in young,MODY） 线粒体基因突变糖尿病 慢性并发症 微血管并发症 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 皮肤病变 糖尿病足 大血管并发症 冠心病 中风 间歇性跛行 糖尿病慢性并发症是危害糖尿病人生命的 主要杀手 1． 威胁糖尿病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管病变的各种并发症; 30%的1型糖尿病患者因肾功能衰竭夺去其生命。 糖尿病慢性并发症是危害糖尿病人生命的 主要杀手 2 新诊断的糖尿病患者有相当一部分已经存在慢性并发症 3 随病程的延长，血糖控制不良等因素，慢性并发症发生率增多。 例如：几乎50%的1型糖尿病患者合并糖尿病肾病，尤其在其病程10-20年时; 起病20年以后，2型糖尿病并肾病的累计发生率在25-50%。 糖尿病性心脏病 糖尿病冠状动脉粥样硬化 心肌病 植物神经病变等 重 视 间 歇 性 跛 行 如何询问“间歇性跛行” 重视足背动脉搏动的检查 血管彩色多普勒检查 视网膜病变 肾脏病变 泌尿道感染 （上，下，包括坏死性乳突炎） 动脉硬化 膀胱收缩不良 糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病肾病 期 特点 1 肾增大 肾小球滤过率增加30-40% 2 毛细血管基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿 3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min 4 尿蛋白↑ AER200ug/min 尿蛋白0.5g/24h 5 肾功能衰竭 糖尿病肾病 病理改变： 结节性肾小球硬化型：高度特异性 弥漫性肾小球硬化型：最常见，特异性较低 渗出性病变：特异性较低 糖尿病肾脏病变 一旦出现持续蛋白尿则病情难逆转，肾小球功能呈进行性下降。 目前尚无特效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和恶化。 1型糖尿病出现蛋白尿，45%在55岁前死于尿毒症，其次是冠心病。 2型糖尿病出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是尿毒症等。 早期诊断 糖尿病肾脏病变 尿白蛋白排泄率? 尿NAG酶活性? （N-乙酰-?-D氧基葡萄糖苷酶） 尿转铁蛋白（TRF） ? 分子量同白蛋白，但带负电荷少，早期更敏感 尿内皮素-1(ET-1) ? 可反映早期肾小管损伤 糖尿病神经病变的分类 末梢多发性神经病变 植物神经病变 单神经病变 多发性单神经病变（颅神经、躯干、肢）包括糖尿病性肌萎缩。 糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一。几乎全部病史两年以上的病人，都可以发现神经功能的异常 糖尿病神经病变的表现 DPN主观症状：肢体疼痛、肢体麻木、感觉减退、肢体烧灼感（发热）、肢体冰凉感等 糖尿病自主神经功能障碍症状：包括体位性低血压、多汗、腹泻、便秘、排尿障碍、阳萎。 体检：感觉（包括音叉振动觉）和运动神经检查，注意对比检查。 肌电图检查：针肌电图检察自发电位分为有或无神经元损害，同时测定尺神经、腓神经感觉神经传导速度和运动神经传导速度 糖尿病皮肤病变 皮疹、骚痒、皮肤干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等 糖尿病足对病人的危害性 糖尿病截肢率是非糖尿病人的15倍 西方国家：1%的糖尿病人患者截肢，5-15%有不同程度足溃疡。 美国每年糖尿病的医疗中1/3花在糖尿病足治疗 糖尿病足对病人的危害性 糖尿病慢性并发症的种类 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变，皮肤病变和糖尿病足等 大血管并发症：冠心病，中风，间歇性跛行等 （可为复合病变） 其它：如感染(如结核、皮肤、泌尿道、胆道等)，肝病变，内分泌腺改变(垂体、肾上腺、甲状腺、性腺) WHO血糖指标图示 举例 糖尿病鉴别诊断：其它原因的尿糖阳性药物继发性糖尿病 糖尿病治疗的五驾马车 胰岛素 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类 非磺