高大模板支撑系统检查验收表.docVIP

建设工程高大模板支撑系统条件检查验收表 报送时间： 年 月 日 单位工程名称 分部分项工程名称 建设单位 监理单位 施工总承包单位 验收日期 工程类别 标高（m） □模板支撑高度（超过8m） □模板搭设跨度（超过18m） 楼板厚度 □集中线荷载（大于20kN/m） □施工总荷载（大于15kN/㎡） 模板支撑系统设计荷载（kN/㎡） 梁截面尺寸 梁跨度（m） □用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载（大于700Kg） 序号 检 查 验 收 内 容 施工单位自查情况 验收组确认意见 1 高大模板支撑系统专项施工方案是否由建设科技委论证 2 施工单位根据专家组的论证报告，对专项施工方案进行修改完善，经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字后，组织实施 3 是否编制监理专项实施细则，并明确对高大模板审核内容、检查方法和频率，经总监审批 4 搭设前，项目技术负责人对现场管理人员、操作班组、作业人员进行安全技术交底，并履行签字 5 支架搭设前，项目组织对地基、基础进行验收的记录 6 搭设脚手架人员持证上岗情况，上岗人员是否定期体检合格持证上岗 7 进场的承重杆件、连接件生产许可证、 8 对承重杆件外观抽检的记录（外观抽检数量不得低于搭设用量的30% 9 对扣件螺栓拧紧扭力矩进行抽查抽查数量应符合对梁底扣件应进行100%检查 10 模板支撑立柱底部的垫板和底座是否符合技术规范要求 11 高大模板工程搭设的构造支撑系统立柱接长扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑与主体结构的墙、柱牢固拉接符合规范要求 12 扣件式支架高于4m，其两端与中间是否每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；碗扣式支架高度大于4.8m，顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m 13 搭设高度2m以上的支撑架体设置作业人员登高措施。作业面应设置安全防护设施 14 支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有独立的验收表式，项目技术负责人是否参与验收并签字；支架拆除前是否建立拆除申请制度 15 混凝土浇筑前，项目总监安全生产条件 16 混凝土浇筑施工方案，是否明确了浇筑顺序，并有确保支撑系统受力均匀的措施 17 搭设、使用、拆除的应急防范措施 验收组责任单位签字盖章 建设单位（章）： 施工总承包单位（章）： 监理单位（章）： 项目负责人签字： 项目经理签字： 总监签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：该表在模板支架搭设验收完，混凝土浇筑前一个工作日报送此表。 2