医疗保险管理与监督.ppt

第3章 医疗保险管理与监督 第3章 医疗保险管理与监督 3.1 医疗保险范围与基本医疗界定 3.2 医疗保险的行政管理 3.3 医疗保险的服务管理 3.4 医疗保险的法律制度 3.5 医疗保险管理信息系统 3.6 医疗保险的监督 3.1 医疗保险范围与基本医疗界定 3.1.1 医疗保险范围 3.1.2 基本医疗界定 3.1.1 医疗保险范围 1. 概念 医疗保险范围是指根保险人按照医疗保险合同的规定，对被保险人所承担经济责任的范围与内容，可以通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定。 广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目；狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 3.1.1 医疗保险范围 2.确定医疗保险范围的原则 要考虑医疗保险举办的目的。 要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。 要充分考虑医疗服务的供给状况。 医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。 3.1.1 医疗保险范围 3.确定医疗保险范围的程序 明确医疗保险目的 了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况 了解卫生服务供给状况 了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况 确定医疗保险范围 3.1.1 医疗保险范围 4.部分国家医疗保险范围（英、德、日、美、新） 5.我国基本医疗保险范围的确定 3.1.2 基本医疗界定 1.基本医疗的定义 （1）基本医疗字面含义：所谓“基本的”就是指最基本的，最起码的，人们最需要的，最主要的，最应该具备的。 3.1.2 基本医疗界定 （2）个体的基本医疗 生理学含义：当外部的各种因素（物理、化学、生物和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对应采取的所有医疗措施，都是基本医疗。 经济学含义：人们综合考虑生理学和经济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，这时人们做出的选择就是经济学约束下的基本医疗。 3.1.2 基本医疗界定 （3）社会的基本医疗 生理学含义 经济学含义 保险学的基本医疗 3.1.2 基本医疗界定 2.基本医疗的界定原则 保护生产力，促进国民经济发展 稳定社会秩序，保证社会安定团结 保证社会医疗保险基金正常运转 医疗措施与健康问题相结合 3.1.2 基本医疗界定 3.基本医疗的界定方法 确定社会的生理学基本医疗：已有资料分析、调查研究、实验研究 确定社会的经济学基本医疗：专家咨询 、 经济学评价方法 确定社会医疗保险基本医疗：经济学基本医疗、生理学基本医疗 3.2 医疗保险的行政管理 3.2.1 国家的宏观管理 由社会劳动保障部门管理 由卫生部门管理 3.2.2 医疗保险机构的微观管理 （第2章） 3.3 医疗保险的服务管理 3.3.1 定点医疗机构和定点药店管理 3.3.2 基本医疗保险用药管理 3.3.3 加快社区卫生服务的发展 3.3.1 定点医疗机构和定点药店管理 基本医疗保险定点医疗机构的管理 基本医疗保险定点零售药店的管理 3.3.2 基本医疗保险用药管理 用药目录中药品选择的范围不是包括所有药品，只有三类药品可以作为基本医疗保险用药目录的选择对象：一是《中华人民共和国药典》收载的药品；二是符合国家药品行政管理部门的部颁标准药品；三是国家药品行政管理部门正式批准进口的药品。 3.3.2 基本医疗保险用药管理 以下药物种类将不被纳入基本医保用药的选择范围：一是有营养、滋补和保健作用的各种制剂和中成药（十全大补膏）；二是部分可以入药的动物及动物脏器、干水果类（鹿茸、蝎子、海马、胎盘）；三用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂（杜仲酒）；四是各种果味制剂、口服泡腾剂（果味维C、阿司匹林泡腾片）；五是血液制品、蛋白类制品（冻干血浆、人血白蛋白）；六是典型的非处方药品。 3.3.2 基本医疗保险用药管理 从理论上讲，选择基本医疗保险用药目录的基本原则应包括以下几个方面：临床必需、安全有效、价格合理、供应充足、使用方便。 3.3.3 加快社区卫生服务的发展 加快发展我国的社区卫生服务，需要做好以下几项工作： 1.加强政府的宏观指导，提高社区卫生服务的规范化水平。 2.提高社区卫生服务的科学化水平，满足社会多层次的需要。 3.尽快建立家庭医生和家庭病床制度。 3.4 医疗保险的法律制度 3.4.1 医疗保险法概述 3.4.2 医疗保险法的立法内容 3.4.3 医疗保险法的制定与实施 3.4.1 医疗保险法概述