医疗保险系统课件.ppt

第2章 医疗保险系统 第2章 医疗保险系统 医疗保险系统概述 医疗保险组织机构 医疗被保险方 医疗服务提供方 政府与医疗服务及保险 2.1 医疗保险系统概述 2.1.1 医疗保险系统的涵义 2.1.2 医疗保险系统的发展过程 2.1.3 医疗保险系统中的各方关系（重点） 2.1.4医疗保险系统与其他系统的关系 2.1.1 医疗保险系统的涵义 系统（system）是指由相互作用和相互依存的若干要素所组成的具有特定功能并处于一定环境中的有机整体。 医疗保险系统（medical insurant system）是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构（insurer）、参保人(insurant)、医疗服务提供者(provider)和政府部门(government)构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。 2.1.2 医疗保险系统的发展过程 1. 早期的医疗保险系统 （1）以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 2.1.2 医疗保险系统的发展过程 （2）以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 2.1.2 医疗保险系统的发展过程 2. 近代医疗保险系统 2.1.2 医疗保险系统的发展过程 3. 现代医疗保险系统 2.1.3 医疗保险系统中的各方关系 1. 保险方与被保险方（保患双方） 2. 被保险方与医疗服务提供方（医患双方） 3. 保险方与医疗服务提供方（医保双方） 4. 政府与各方 2.1.4 医疗保险系统与其他系统的关系 1. 与医疗卫生系统的关系 2. 与社会保障系统的关系 2.2 医疗保险组织机构 2.2.1 概念及地位 2.2.2 性质与类型 2.2.3 医疗保险组织机构的设置 2.2.4 任务和作用 2.2.1 概念及地位 涵义：指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险方。 主导地位：医疗保险资金的控制者；医疗保险活动的监督和管理者。 2.2.2 性质与类型 性质：是一种社会公益事业，而不是商业性经济活动 类型：政府主导型、独立经营型、中间型 2.2.3 医疗保险组织机构的设置 1.医疗保险机构的宏观组织 医疗保险机构的设置和分布：以地区为单位设置医保机构；以行业为单位设置医保机构；倾向市场需求设置医保机构 。 医疗保险机构的组织系统：以组织系统（网络）成员的形式存在。 2.2.3 医疗保险组织机构的设置 2. 医疗保险的微观组织结构 部门设置：办公室、保险办理部门、医疗服务管理部门、财务审计部门、基金营运部门、信息部门 人员配置：管理人员、经济师保险业务人员、财会人员、保险医师、信息和计算机工程技术人员 2.2.4 任务和作用 参与制定政府医疗保险法规、政策和计划 筹集医疗保险资金 保证医疗服务的提供 支付被保险人的医疗费用 对医疗服务提供者和被保险人的监督和控制 医疗保险基金管理 2.3 医疗被保险方 2.3.1 概念和地位（重点） 2.3.2 构成和分类（重点） 2.3.3 消费特征和管理 2.3.1 概念和地位 概念：即参保人或投保人，在强制性医疗保险情况下，就是一个地方的全体或大部分居民。 地位：在医保系统中处于主体地位。 2.3.2 构成和分类 按经济收入分类 按职业分类 按年龄分类 按健康状况分类 2.3.3 消费特征和管理 需求和消费的被动性 需求和消费受医保制度的影响 医疗需求和消费的社会公益性 2.4 医疗服务提供方 2.4.1 概念和作用 2.4.2 构成和分类（狭义） 2.4.3 特点及管理 2.4.1 概念和作用 概念：狭义：保险机构需要支付其提供的与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等费用（本书）；广义：还包括提供各种健康保健服务的卫生机构和人员。 双重性：公益性和商品性。 作用：医疗服务提供者是医疗保险质量的主要保证方 ；调控医疗保险资金消耗。 2.4.2 构成和分类（狭义） 按经济性质分类：营利性医疗机构、非营利性医疗机构 按举办主体分类：公立医疗机构、私立或民办医疗机构 按主要功能分类：以诊疗疾病为中心的机构、以预防疾病为主体的机构、以康复疗养为重点的机构 按功能、任务的不同分类：一级医院、二级医院、三级医院 2.4.3 特点及管理 性质的特殊性：社会医疗服务机构具有的公益性和经营性的经济性质，是影响医疗保险制度的基本因素之一。 医疗服务提供者的垄断性 医疗服务提供者管理的复杂性：高度科学性和专业性、不确定性 、时间性。 2.5 政府与医疗服务及保险 2.5.1 为什么政府要对医疗服务及保险市场进行干预？ 2.5.2