2011年ACCF／AHA／HRS心房颤动防治指南解读.ppt

2011年ACCF／AHA／HRS心房颤动防治指南解读 房颤的室率控制 房颤的节律控制 抗栓治疗 复律患者的抗栓治疗 房颤窦律的维持 房颤治疗的新药物 房颇的导管消融治疗 一、房颤的室率控制 对阵发性和持续性房颤患者，测定其静息状态下的心室率，应用B受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂控制其心室率。 不合并预激的低血压或心力衰竭(心衰)患者，静脉应用B受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫革)减慢应激、运动状态下房颤的心室率。 对不合并旁路的心衰患者，静脉应用地高辛或胺碘酮控制房颤的心室率。 对活动后出现房颤相关临床症状的患者，应充分控制其运动时的心室率，调整其药物治疗确保心率维持在正常生理范围内。 口服地高辛可控制房颤的静息心室率，尤其适用于合并心衰、左心功能不全的患者。 以上均为I类推荐指征 一、房颤的室率控制 地高辛联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息和运动状态下房颤的心室率，药物的选择应个体化，其剂量应避免导致心动过缓为宜。 药物治疗不能达标或存在药物相关的不良反应时，行房室结或房室旁路的消融术来控制心室率。 其他药物治疗不成功或存在禁忌证时，静脉注射胺碘酮控制房颤患者的心室率。 存在房室旁路、不适宜行电复律的房颤患者，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特。 以上均为IIa类推荐指征 一、房颤的室率控制 应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛中的一种或几种联合用药，不能充分控制静息和运动状态下的房颤心室率，可给予口服胺碘酮； 对存在旁路传导、血流动力学稳定的房颤患者，静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮； 药物不能控制心室率或可能存在心动过速所致心肌病时，考虑行房室结的导管消融术来控制房颤的心室率(Ⅱb类推荐) 二、房颤的节律控制 房颤的药物复律 房颤／房扑的电复律 电复律联合药物干预 房颤的药物复律 本指南明确指出，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特用于房颤的药物复律，是I类推荐指征；而胺碘酮则作为Ⅱa类推荐。 门诊的阵发性或持续性房颤，不需要快速、明确的转复为窦性心律者，可给予胺碘酮。对于不合并窦房结、房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT问期延长、Brugada综合征和器质性心脏病的房颤患者，院外可单次弹丸式给予普罗帕酮或氟卡尼终止持续房颤，只要在住院期间这种治疗是安全有效的。在抗心律失常药物干预之前，给予一种β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以预防快速房室传导引起心房扑动(房扑)的可能(II a类推荐)。 奎尼丁和普鲁卡因胺用于房颤的药物复律是可以考虑的，但其安全性并未得到确认(II b类推荐)。 房颤／房扑的电复律 房颤患者出现心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰且药物治疗不能很快起效时，尽快行同步电复律；房颤合并预激若出现快速心室率、血流动力学不稳定者，尽快行同步电复律；不存在血流动力学障碍、但房颤症状难以忍受者，可行电复律治疗，若复律后早期房颤复发，可再次电复律并继以抗心律失常药物治疗(I类推荐)。 直流电复律是房颤患者长期治疗策略中恢复窦性心律的一项有效措施；有症状的、复发的房颤患者，其意愿是选择重复电复律的一项考虑因素(II a类推荐)。 电复律联合药物干预 在房颤电复律之前，预先给予胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮或索他洛尔可显著提高电复律的成功率，并减少复发率。成功电复律后复发的房颤患者，可在抗心律失常药物干预之后再次行电复律治疗(1Ia类推荐)。 对持续性房颤患者而言，β受体阻滞剂、丙吡胺、地尔硫革、多非利特、普鲁卡因胺或维拉帕米可以应用，但它们对提高电复律成功率和预防早期复发的有效性尚不明确(II b类推荐)。 非器质性心脏病的房颤患者预先院外抗心律失常药物治疗可提高电复律的成功率；合并某种器质性心脏病的房颤患者，只要抗心律失常药物对其安全有效，可预先院外开始治疗以提高电复律的成功率(II b类推荐)。 三、抗栓治疗（I类推荐指征） 除了孤立性房颤和有抗栓药物禁忌证者，所有的房颤患者均应抗栓治疗以预防血栓栓塞事件。 抗栓药物的选择应基于患者脑卒中、出血的绝对危险和相对危险及获益比。 三、抗栓治疗（I类推荐指征） 对于无机械瓣膜、脑卒中高危的房颤患者，应用维生素K拮抗剂作为长期的口服抗凝药物，除非存在禁忌证，否则均使INR控制在2．0—3．0； 房颤患者脑卒中最高危的因素包括既往栓塞病史(脑卒中、短暂性脑缺血发作或体循环栓塞)和风湿性二尖瓣狭窄。存在1个以上中等危险因素的房颤患者，给予维生素K拮抗剂抗凝治疗，这些因素包括年龄≥75岁、高血压、心衰、左室收缩功能受损(射血分数≤35％或缩短分数≤25％)和糖尿病。 三、抗栓治疗（I类推荐指征） 最初抗凝治疗时，每周至少测定一次INR，达稳定抗凝强度时，每月