附件三：1.教师专业技术资格评审申报表.docVIP

中 小 学 教 师 专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名： 　 　 单位名称： 申报评审学科： 　 　 　 拟评审专业技术资格： 填表日期 年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填表说明 1、本表供申报高级专业技术职务任职资格使用，一式两份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。 2、本表的第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核; 第10页至第11页的有关内容由学校填写。 3、按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 4、本表用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 专业技术资格申报材料真实性承诺书 姓 名 性别 出生年月 工作单位 申报资格 个 人 承 诺 本人从事申报专业技术工作，本人所提交的专业技术资格申报材料内容均真实有效。以上承诺本人将严格遵守，如有违反，本人愿意承担一切后果，并自愿接受有关部门的处理。 个人签名： 年 月 日 基层 推荐 单位 承诺 申报人为我单位正式员工，所提交的专业技术资格申报材料内容均真实有效。如有违反，本单位愿意承担一切后果，并自愿接受有关部门处理。 单位负责人签名（盖单位公章）： 年 月 日 说 明 1.凡申报评审专业技术资格的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性作出承诺，否则不予参评。 2.必须由申报人和单位负责人亲自签名，不得代签。 3.如在评审中发现有弄虚作假行为，取消评审资格，并按照有关规定进行处理。 4.此承诺书随申报材料一同上报。 一、基　本　情　况 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 教龄 中学 年 取得教师资格 时间及证书号码 参加工 作年月 小学 年 幼儿园 年 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 班主任 工作年限 现所教年 级与学科 拟评审专业技术资格 破格 类型 团 体 中 任 职 情 况 参加学术团体及在 社会兼职情况 综合性奖励、处分等情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授　奖　部　门 备注 处分： —1— 二、学习、工作经历 １、学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起） 学　历 　情　况 学 校 所学专业 学制 学历 学位 毕(肄)业及时间 ２、工作经历（教学工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任何职 —2— 三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况 起止时间 学习内容 组织单位 学习地点 备注 注：包括教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等方面情况 四、外语、计算机及专业考试或考核情况 时 间 组织单位 科 　 目 成绩 合格证书编号 备　　注 注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称外语、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。 单位组织人事部门对第１页至第３页填写内容的审核意见： 审核人签字： 　　　 　 年　　月　　日 —3— 五、任现职以来完成教学工作情况 起止年月 任教学校 任教学科 或授课名称 授课对象、年 级及人数 周课时 学 年 总课时 成绩、效果 任现职期间平均周课时　　　　　　　课时。 　　 　审核人签字： 　 　　　　　　　　 　 教务部门盖章 　年　　　　月　　　日 注：按学年逐年填写。授课对象指普高、职高、初中、小学或幼儿园。 —４— 六、任现职以来教学主要业绩成果 　 时间 名称或内容提要 在何范围交流、示范、观摩 获奖情况 组织单位 注：含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。 —５—