2013年第三季度护理不良事件分析.ppt

2013年第三季度不良事件分析 护理部 邓丽华 2013.10.8 2013年第三季度共上报不良事件95例，来源于全院21个临床科室。 不良事件分类 不良事件前三位： 护理错误 查对不到位 与医嘱有关事件 一、与医嘱有关事件 2013年8月16日上午7：50时，白班护士交班时告知护士长急救车内柴胡少一支，夜班护士执行值班医生的口头医嘱为病人肌注了柴胡，晨起让医生补药时医生却说护士肌注的是安痛定而非柴胡。因柴胡医院药房没药，所以无法补齐，夜班护士与夜班医生争执无果。 原因分析及改进措施 错误地执行口头医嘱，口头医嘱的执行有严格的规定范围。此类情况并不属于口头医嘱执行范围。 对医嘱的执行科室要有严格的规定，并组织大家学习。建议做为入科培训的内容之一。 2013年8月8日晚，患者住院第一天，20时左右患者出现大汗、心慌，急查指尖血糖示：2.9mmol/L，值班医生口头医嘱50%葡萄糖20ml静推，当班护士未听清楚，也未再次向医生核对，给予葡萄糖酸钙10ml静推。 原因分析及改进措施 科室对口头医嘱执行无流程。 对常见重症病人科室要有应急预案。要有培训计划及培训内容。护士长要做好培训工作。 此名护士为2012年新定科人员，科室对新定科人员上岗前培训及考核不足。 患者预定于8月1日上午行手术治疗，术前医嘱：术前禁食水、备皮，术前半小时抗生素应用。责任护士未告知病人。8月1日早7：00为患者应用术前抗生素时，患者已进食，告知主管医生，停手术。 原因分析及改进措施 修订科室手术病人医嘱处理流程，由谁来处理医嘱→与责任护士书面交接→写于白板上→责任护士告知病人→责任护士与夜班交接→夜班正确执行手术医嘱→晨测生命体征→交班并写于病历中→责任护士与夜班护士交接→责任护士与手术护士交接，病人进手术室。 制度执行到位。建立合理的监督措施。 护理错误（与责任心有关） 2013年8月10日14：00，白班在测试午餐后2小时血糖时发现，4床患者未打胰岛素就吃午饭，导致患者午餐后2小时血糖增高，然后追打胰岛素。 原因分析及改进措施 对糖尿病病人的宣教不到位，未认识到打胰岛素的重要性，造成病人的依从性差。 各科室糖尿病病人的数量越来越多，可否想办法让病人做自我监测？如加强入院宣教，发放血糖监测表，让医患来共同做好此项工作。 二、护理错误（与责任心有关） 患者妊娠贫血产后，于11：35顺产产房观察2小时后回病房，当班护士接病人，于17 ：10患者主诉胸闷测血压105/63mmHg，脉博109次/分，报告值班医生查看病人按压宫底阴道出血约800ml，立即给予输血等对症处理。 原因分析及改进措施 对产后观察不仔细，巡视不到位。 科室制定产后巡视制度。加强巡视，每半小时巡视一次病人，每次按压宫底，特殊情况随时巡视。交接班时仔细询问病人情况，对于宫缩乏力病人特别加强巡视。对产后保留尿管或阴道填塞纱布病人特殊重点巡视。 加强对重点病人的管理。 护理错误（与尿管有关的事件） 2013年8月18号，患者术后进监护室，医嘱予速尿入壶，半小时后尿袋已满，未给予及时放尿，导致尿袋漏尿。 患者术后第一天，保留导尿，8点接班到12点，4个小时尿袋无增多，直到患者主诉下腹部有憋胀感，当班护士才发现尿管下段打折导致管路不畅。 上午10时，医嘱予停止留置尿管，当班护士为患者夹闭尿管后嘱患者2小时后拔除，后当班护士下班，未给任何人交班，一直到下午4点，患者出现生命体征异常，家属探视时才发现，家属非常不满。 2013年8月1日，患者入院第7天，中午患者诉小便困难，遵医嘱为患者保留导尿，引流出约200ml尿液。半小时后自尿管内流出血尿，立即请示医生，遂拔除尿管。后患者可自行小便，但尿中带血，于晚上22时，仍为血尿，家属强烈要求出院。 原因分析及改进措施 尿管做为临床上最普通的管路之一，未引起临床护士及护士长的重视。 前三例病人均发生在监护室内，监护室的护士管理仍有缺陷。 加强对人员的管理和培训，对尿管可能引起的不良反应要有良好的学习。如尿液潴留可能引起的不良反应，如膀胱输尿管反流，导尿管-尿道间隙溢尿甚至出现严重的生命体征。 原因分析及改进措施 尿管插入后尿道出血，此例病人因此纠纷。原因：一可能为病人先天性尿道畸形。二操作不当，尿管插入过浅，过早的固定以致于气囊对尿道压迫所致出血。 操作流程一定规范，严格按照流程进行。科室要对常用的操作要考核，对常见不良反应要有预防措施。 三、脱管 护士在为病人做头部引流管挤压时，不慎导致血肿腔引流管脱出，立即报告医生给予更换，重新置管。 原因分析及改进措施 护士为新定科人员，对业务不熟练。 责任心