持续肾脏替代治疗(CRRT).ppt

超滤系数与膜流量 Ultrafiltration coefficient K Uf Low flux membrane : 6 ml/h.mmHg.m2 = K Uf Mid flux membrane : 15 ml/h.mmHg.m2 = K Uf High flux membrane : 30 ml/h.mmHg.m2 = K Uf CVVH的模式图 前稀释法优缺点 优点 1 可确保滤液流量 2 可清除红细胞或蛋白结合溶质 3 抗凝剂使用量小 缺点： 1 清除效率不佳； 2 需要滤液量多； 3 需要补液量大； 后稀释法优缺点 优点： 1 清除效率高 2 滤液量少也可达到清除要求 3 补液量少也可满足临床要求 缺点： 1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制； 2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。 ICU中ARF进行血液净化治疗的时机 少尿，尿量<200 ml/12 h; 无尿，尿量<50 ml/12 h; 高血钾，K＋>6.7 mmol/L; 严重酸中毒，pH <7.1; 氮质血症，BUN > 30mmol/L; 肺水肿; 尿毒症脑病; 尿毒症心包炎; 尿毒症神经病变或肌病; 严重的血钠异常，Na＋<115或>160mmol/L; 高热 存在可透析性的药物过量 MODS血液净化治疗时机 多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准 因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP 在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗 还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。 ARDS/ALI 血液净化治疗时机 CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等 根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF 重症急性胰腺炎血液净化治疗时机 采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识 根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗 也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。 多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间>72小时 横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机 横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差 肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰 心力衰竭血液净化治疗时机 对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受 对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全 选择对血流动力学影响较小的血液净化方式 糖尿病肾病血液净化治疗时机 糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制 由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用CBP疗法缓解症状，其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。 CBP的治疗剂量 替代肾脏治疗的剂量 替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症 超滤率为20～35ml/kg·h，相当于传统剂量 治疗脓毒症的剂量 通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重 要致病作用的炎症介质 超过42.8ml/kg·h，则可以认为是大剂量* 超滤量>60L/d，认为是高容量血滤** *Ronco等 2001年 **Bellomo等 CBP 时药物剂量调整 注意在进行CBP治疗的过程中，对溶质的清除相当于GFR为15～21ml/min时肾脏对药物的清除。 当Vd>0.6和/或药物蛋白结合率大于80％，表明药物通过CBP清除的量很少。 所有应用的药物需要查阅相关资料，调整在进行CBP治疗时药物的应用剂量。 CBP 时药物剂量调整 头孢类抗生素 头孢噻肟/唑肟/他啶 透析后增加1g用量