8.梅长林-提高血液透析质量的新策略.ppt

提高血液透析质量的新策略 全球透析患者数逐年增加 我国透析患者数也在逐年增加 2006年上海血透患者CVD患病率 USRDS2008年报告: 透析患者死亡率最高 提高血透质量 改善患者预后 势在必行! 提高血液透析质量的新策略 透析膜 透析剂量 透析用水和透析液的质量 透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 透析膜的种类与患者预后相关 高通量合成膜改善动脉硬化 影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？ (HEMO研究2002初步研究结论) HEMO: 高通量膜能降低心血管死亡风险 HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后 (HEMO研究2006研究结论) MPO研究：低蛋白血症(<4g/dl)应用高通量膜生存率更高 透析膜生物相容性与微炎症反应 血液和透析膜之间发生的特殊反应的总和即生物相容性，也有人称其为炎症反应。 改善透析器生物相容性的几个方面 膜材料 — 合成膜优于纤维素膜 膜的超微结构和电荷 膜表面光滑度 消毒方式（蒸汽） 封装设计 ERA-EDTA –关于通量及对流的指南 2. 通量和对流 Guideline 2.1 为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜。优点如下： a) 降低透析相关的淀粉样变 b) 能够加强对高磷血症的控制 c) 降低心血管风险 d) 改善贫血 Guideline 2.2 为了更好地开发利用高通量膜的高通透性，应考虑应用在线HDF或HF 在考虑安全的前提下，置换液的容量尽可能高 提高血液透析质量的新策略 透析膜 透析剂量 透析用水和透析液的质量 透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) Kt/V是评价透析充分性的最佳指标 通过离子清除率检测Kt/V - Diascan 离子透析变化与心肺再循环校正后的尿素清除率呈线性关系 监测清除率可早期发现清除率下降的原因 关于Kt/V的指南 Kt/V 至少1.2 (single-pool） [”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到 1.3”] 提高血液透析质量的新策略 透析膜 透析剂量 透析用水和透析液的质量 透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响 上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查 透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流 如何改善透析液质量？ 透析用水：至少要达到“标准” 浓缩液：高品质 管路：预防性规律消毒 超滤器：功能, 最接近患者 血液透析应用超纯透析液临床优点 降低炎症反应 改善营养状态 改善患者对EPO的反应 降低?2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生 降低糖基化终末产物水平和羰基化应激 保护残余肾功能 Ⅳ.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水” 提高血液透析质量的新策略 透析膜 透析剂量 透析用水和透析液的质量 透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 透析治疗模式与清除作用 HDF血液净化功能最强 HDF患者可以获得更好的生活质量 HDF增加磷清除 HDF降低死亡率的荟萃分析 = 0.19 = 0.017 = 0.01 <0.005 <0.005 6440 3828 4504 183 64 HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素 DOPPSI研究显示置换量与生存率相关 HDF前后稀释清除溶质的比较–60 minutes 清除率 提高血液透析质量的新策略 透析膜 透析剂量 透析用水和透析液的质量 透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD) 上海长征医院血液净化中心 开展夜间透析的体会 小 结 应用更好的透析膜 清除率更高 高通量滤器，清除中大分子 生物相容性更好 截留内毒素 定期检测 Kt/V,评价透析充分性， 寻找不达标的原因 改善透析用水和透析液的质量 提高超滤率，实现最佳的对流清除量 小 结 为了降低长期维持性血液透析的并发症, 提高患者生存率和生活质量, 需要开展 血液透析的新策略 夜间长时间透析具有溶质清除率高, 心血管 事件发生率和死亡率低, 患者生活质量高 等优点, 值得探索和应用 血液透析治疗的质量阶梯 我们必然有一个疑问，这种方法是否能代表抽血检测的值呢？2001年Lindsay作了研究，发现二者呈线性关系，也就是离子透析变化与心肺再循环校正后的尿素清除率呈正相关。 在透析治疗中也很多原因可以影响清除率，例如，血管通路条件不好，穿刺针太细，从而使得有效血流速降低，透析器部分凝血等情况都可以使清除率下降，通过这种对清除率的随时监测可以发现清除率下降的原因，起到警示、提醒的作用，以便医务工作者及时纠正。 去年ASN发表的DOPPS研究对美国220个透析中心进行内毒