曾昭耆-—病例分析故事.doc

曾昭耆病例故事 目录 前言 被误诊的梗阻性黄疸患者 被疑诊肺癌的女病人 并非都是冠心病 不必要的处理导致严重后果 到底是肿瘤转移还是炎症扩散 过分的孝心,不幸的后果 她为什么突发心绞痛 谁是真正的冠心病患者 他到底有几种病 他的心力衰竭为何总迅速缓解 为什么心跳那么快 未婚姑娘发烧之谜 小疏忽引起的大问题 被“鬼魂”纠缠的女病人 被忽视了的主要病情 中年妇女“冠心病”中隐伏的心理问题 　 前言 医生诊疗水平的提高,主要依靠两方面的积累:一是阅读文献,吸取他人的知识经验; 二是多看病人,从实践中充实自己。　　通过实际工作,结合理论,联系病人具体情况进行临床思维,指导诊断治疗,最终可能产生正确的结果。当然,也难完全避免发生这样那样的错误。及时汲取其中正确时的经验和产生错误时的教训,就能使自己逐渐成长起来。　　老医生们在多年临床工作中经历了成千上万的病例,其中,有的由于存在某些特点或复杂性,因而留下深刻印象,终生不忘。　　这些特别有意义的病例,长期保存在老医生们的头脑里。除了在临床教学过程中偶然想到,作为一种事例或“掌故”,即兴讲给年轻医生听外,很少有机会在论文或教科书中正式出现。能够听到这些“病例故事”的人,多半感到很有启发,有“顿开茅塞”之感,但受众一般不多。实际上,随着时间消逝,大量有意义的病例最后难免被遗忘、湮没。　　这些浸透着老医生们的心血,甚至以病人的健康为代价,贯穿着重要经验教训的病例,是临床医学的宝贵财富。这些财富,一方面是老医生们大量拥有的,另一方面又是年轻医生们迫切需要的,应该引起广泛重视,使它发挥更大的作用。　　基于以上考虑,一些富有经验的医生,应该通过回忆和必要的查证,把这些病例撰写出来。要求内容详实、生动,并以该病例为基础进行讨论,提出应吸取的经验教训,使它比在教学查房时的即兴传授,内容更加系统和完整,可读性增强,并使更多的人通过阅读受到教益。　　年轻医生在实际工作中积累自己的直接经验,当然非常重要,但那是一个漫长的过程,而且总是相对局限的。对工作在基层和社区的医生来说,亲自经历多种复杂病例的机会可能更少;获取直接经验,有时难免付出沉重的代价。但我们相信,正如“火会烧伤人”那类教训不必每人亲自经历一样,有些病例,通过老师辈的讲述,也能起到深刻的警示作用。　　希望这些材料,能有助于读者拓宽思路,开阔眼界,增加见识,促进成材。　　希望更多有经验的医生关注此事,继续提供这类资料,使其内容不断丰富。　 被误诊的梗阻性黄疸患者 患者,男,60岁,因发现黄疸3个月,伴恶心、呕吐、食欲减退,到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查。实验室检查发现胆红质明显增高,以直接为主,伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。影像学检查(肝扫描、B超等) 示“胰头肿大,结构紊乱”,故各医院均诊断为胰头癌。　　其后,经北京医院收入病房。复查以上各项检查,结果相似。胃肠造影见十二指肠圈扩大,CT见胰头部有肯定的“占位性病变”。胰胆管造影显示:胰胆管梗阻,造影剂反流。符合胰头癌所见。　　住院期间,患者突发消化道大量出血。急请外科会诊,认为胰头癌消化道广泛转移,不能手术。次日,病人偏瘫,继而昏迷。神经内科会诊,认为胰头癌颅内转移,未提出处理意见。同日,病人死亡。　　对本患者, 主管医生认为诊断明确,处理无误。按常例与家属谈话,争取尸体解剖。家属表示,医生确实已对病人尽了全力,非常感谢。且家在外地,尸体不可能送回家,同意尸解。　　完全出人意外的是, 尸解结果证明,病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡,慢性穿透至胰头部,引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内,有一动脉被腐蚀穿破,肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。　　此病例曾在院外做临床病理讨论。由于病历摘要中已提到胰头癌,发言的医生们根据以往经验,考虑肯定不是胰头癌,否则不会提出讨论。因而大多回避它,大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后,都感到意外。　　病理科医生解释说:影像科室所见胰头肿大,结构紊乱,是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血,而非肿瘤颅内转移。　　专家提示　　回顾临床过程,有一些在病历摘要中已经写上,但被忽略了的重要情况。例如,报告了历次胆红质化验结果,表明患者虽有梗阻性黄疸,但并非持续存在,更非日见加重,而是忽轻忽重,甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻。经治医生及参加讨论的医生们似乎都特别重视“先进”的影像学检查,而忽视了实验室检查所见。包括做胰胆管造影的医生,他的十二指肠镜当然从十二指肠通过。虽然可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因,不易看清,但也