5月份医疗质量分析会1.pptVIP

曲靖市第三人民医院2013年4月份医疗质量检查通报 主讲人：张云琼 2013年5月13日 根据《病历书写基本规范》（2010年版）及抗菌药物专项整治活动方案的通知精神，4月份归档病历共202份，2013年5月7日医院抽出专家组对4月份使用抗菌药物的归档病历33份、病案室对155份归档病历进行了专项检查考核，本月病案总检查数占总住院病案数的93.07%，现就具体情况做如下通报： 一、抗菌药物专项整治存在的具体问题： 1.存在住院医师开具“头胞哌酮舒巴坦”限制性抗菌药物。 2.连续使用“头胞哌酮舒巴坦”11天，病程记录中未记录 具体的药名、剂量、用法，未进行分析。 3.使用和停用抗菌药物，病程记录中无分析记录。 4. 使用和停用抗菌药物，无相应的辅助检查结果及复查结果。 5.精神科医师使用抗菌药物，未执行会诊制度，未邀请内科或外科医师进行会诊 6.部分使用“头胞类”抗菌药物，未开具皮试，及未填写皮试结果。 7.病程记录中有使用抗菌药物的指征，但住院病案首页中“其它诊断”栏内：没有填写使用抗菌药物的相关诊断名。 二、归档病历存在的问题 1.病案首页、附页填写缺项、漏项、填写有误。主要是医疗信息病未填写（身份证号码等）；出院诊断填写有缺陷；缺疾病编码、入院病情未填写或填写不妥；药物过敏栏填写有误；缺各级医师及质控护士、责任护士签名，缺新农合专用章。 2.出院记录眉栏缺病区、床号；出院诊断未按ICD-10诊断标准书写；转归结果（治愈、好转、未愈、死亡、其它）选择不规范；住院经过及出院医嘱内容不全、不规范；缺经治医师签名、无上级医师审核签名。 3.住院病历入院日期未记录到时、分，缺入院诊断；写“修正诊断、补充诊断”不符合病历书写规范要求、辅助检有缺陷，缺住院医师签名。 4.病程记录：医患沟通记录不规范（男性患者写“闭经”等），缺患者家属签字；缺风险评估记录；首次上级医师查房记录未在48小时内完成、住院期间2周以上缺科主任或上级医师查房记录，未详细记录诊断及治疗用药情况，未标记查房医师的姓名及专业技术职称；用药调整、重要医嘱更改未在病程中记录；重要的治疗措施未在病程中反应（如降血糖、降血压药物应用及其监测）；使用抗生素缺分析记录； 缺对辅助检查结果异常的分析及处理意见记录；医嘱中开的各种检查量表及治疗项目未在病程中记录；辅助检查未在病程中记录；辅助检查抄写有缺陷、缺对检查结果异常治疗后复查（如低血钾）； 长期使用精神科药物无血常规、血生化、心电图等复查；出院病程记录缺上级医师是否同意出院意见的记录；未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写病历；病历字号、行距等排版格式不一致；缺各级医师签名；出院其它诊断未在病程中记录反应；病历修改处缺修改医师签名及修改日期。 5.辅助检查：有医嘱但缺辅助检查报告（如血常规、免疫及大小便常规化验结果）；抄写有标题无内容；报告单、检查单粘贴不规范、不整齐、不归类。 6.医嘱单缺缺停止日期及医护人员签字；知情同意书、各种量表及各种治疗项目（如暗示治疗、松弛治疗闹功能检查等）填写缺项、漏项、缺医师签名；量表及治疗项目缺记录量表及次数与医嘱次数不一致。 四、病历质量提高分析表 三、整改措施 （一）病案首页的填写要求： 1. 严格按照医教科下发到各科室的“住院病案首页部分项目填写说明”规范填写。 2.医疗信息必须填写完整、正确、规范。 3.. 出院诊断填写必须有疾病编码，凡属于病历及病程记录中反映出来的疾病必须填入“其他诊断”栏内，以便进行DRGs诊断分组。 4.入院病情，将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 5.药物过敏栏中，填写药物过敏史的表述：在住院病案首页中用红笔书写；在病历中过敏药物名称的字体用“黑体加粗”表示。 6. 入院时必须常规查ABO血型，并规范填写在住院病案首页中。 7.规范填写死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-”；各级医师及质控护士、责任护士必须手写签名，禁止机打签名。 8.请科室将“曲靖市第三人民医院合作医疗病历专用章”加盖在病历封面的右上角。 （二）出院记录的书写要求： 1.由经治医师书写，上级医师审核签名，一式两份，原件放入病历，复印件交患者或患者家属。 2.一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、转归）必须填写齐全。 3.入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。 4.入院诊断 5.诊疗经过:简要的诊疗经过，主要的治疗用药名称、疗程、用量等，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体做法。 6.出院诊断 7.出院情况：病人自觉症状、出院时的症状、体征及辅助检查结果。 8.