第36章 急性化脓性腹膜炎.PPTVIP

五、鉴别诊断 （一）内科疾病：有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免错误治疗。 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和 肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。 急性胃肠炎、 痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。 其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，应能鉴别。 五、鉴别诊断 （二）急性肠梗阻 　 多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。 如梗阻不解除，肠壁水肿郁血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。 除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。 五、鉴别诊断 （三）急性胰腺炎　 水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染； 在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。 五、鉴别诊断 （四）腹腔内或腹膜后积血　 各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。 腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。 （五）其他 　 泌尿系结石症、腹膜后炎症等。 六、治疗 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液；或促使渗出液尽快吸收、局限；或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。 总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。 （一）治疗方法上的选择 非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行，其指征是： ①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎； ②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转，可暂时不急于手术。 ③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般4～6小时）。 （一）治疗方法上的选择 手术治疗通常适用于病情严重，非手术疗法无效者，其指征是： ①经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。 ②腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。 ③病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者．。 ④弥漫性腹膜炎较重，病因不明，无局限趋势者。 （二）非手术治疗方法 ①体位： 在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔,因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理。 半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。 休克病人取平卧位或头，躯干和下肢各抬高约20度体位。 （二）非手术治疗方法 ②禁食： 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。 对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后，才可开始进饮食。 胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治疗。 （二）非手术治疗方法 ③纠正水电解质紊乱和酸硷失调： 对严重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。 对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐， 对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护 （二）非手术治疗方法 ④抗菌素的应用： 继发腹膜炎病情危重且多为混合感染，致病菌多为大肠杆菌肠球菌和厌氧菌。 根据细菌培养结果和药敏结果选用。 目前常用三代头孢 ⑤补充热量与营养： 急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140％，每日须要热量达 3000 ～ 4000千卡 ⑥镇痛 ： 对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的 （三）手术治疗 ①病灶处理： 1 清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。感染源消除的越早，则预后愈好。 2 原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。 3 探查要轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散。 4 对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理、对于胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许下，如穿孔时间