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LASIK不同切削模式的应用进展 肖辛野 杨亚波 【摘要】 随着准分子激光原位角膜磨镶术(Laser In situ Keratomileusis, LASIK)在临床上的广泛应用和诊断治疗技术的不断成熟，针对不同屈光状态及角膜结构情况的切削模式也逐渐分化发展起来，形成了LASIK手术切削模式的多样性。本文就其不同的切削模式及应用进展情况予以综述。 【关键词】 准分子激光；原位角膜磨镶术；切削模式 准分子激光原位角膜磨镶术（Laser In situ Keratomileusis，LASIK）自1991年问世以来，因其术后眼部不适感较轻，伤口愈合佳，视力恢复快，几乎不发生角膜上皮下雾浊（Haze），术后不必长时间滴用激素眼液，可矫正的屈光度范围大和屈光回退少等优势而成为目前主流的屈光矫治手术。在十多年的发展过程中，涌现了许多不同的LASIK切削模式，使LASIK技术越来越成熟，受到广大患者和临床医生的青睐。现笔者就以LASIK的不同切削模式及其应用进展做一评述。 1.小区切削 单纯的小区切削（small ablation zone）主要用于超高度近视，特别是合并角膜厚度较薄的患者，其疗效与方法尚有待总结。 单纯的小区切削容易产生严重眩光，国外Anun Vongthongsri提供了改良方案[1]，即进行小区切削（3~3.8mm）后在其周围保留非球面过渡区域（7~7.8mm）。该文献报道，此方法可以在满足有效性、预测性、安全性的前提下，矫正高度及超高度近视（-5.50 ~ -15.50D），并较好保持角膜生理形态，在组织切削量与视觉质量中找到最佳平衡点。 过高的矫正屈光力，较小的光学切削区，暗光下瞳孔直径大（尤其6mm者）是影响术后夜间视力，产生眩光、光晕的危险因素[2]，且往往会出现术后球差增加和较高的术后屈光回退的发生率，故在选择小区切削的病人时需谨慎把握适应证，充分告知并发症的可能性。 2.分区切削 LASIK分区切削(multizone ablation)模式将角膜分为多个切削区，每个切削区直径大小不一，但具有共同的中心。这项技术起初用于防止角膜激光切削偏中心，后来用于治疗高度近视散光，目前则与小区切削共同作为高度近视合并角膜较薄患者的可选术式。手术设计上主要通过调整每一区切削厚度与切削直径间的组合方式来达到矫正屈光不正和保留足够角膜厚度这两项指标。与传统切削模式相比，它可以减少30~40%的角膜切削量。 LASIK分区切削模式的预测性、稳定性、有效性、安全性在越来越多的临床实验中得到证实。但同时报道也指出，在现今技术下，以上述标准而言，分区切削与传统切削仍有一定差距[3]。原因可能与手术方案设计不够合理，切削时间长、过程复杂有关。尽管如此，从理论上出发，由于分区切削产生较平缓的过度区，可以减少眩光的发生率；保留了较多的角膜，可以防止圆锥角膜及由此造成的屈光回退现象。综上所述，在术者操作娴熟，手术设计合理的前提下，加之小光斑对不同切削区间进行修饰，多区切削有望成为角膜较薄合并高度近视患者较理想的切削模式。 3.非球面切削 LASIK矫正屈光不正在临床上已经得到广泛应用，并获得了良好疗效。但越来越多的证据表明，传统切削模式由于改变了角膜的生理形态，引入新的高阶像差，从而影响了包括对比敏感度在内的视觉质量[4]。因此，选择一种能较好维持角膜生理形态的切削模式，实现形态和功能的统一，是有效提高病人术后视觉满意度的理想途径。 实际上，角膜表面并不是真正的球形，其周边部比中央部扁平些，表现为长椭圆形(prolate)。人眼看物时，通常只用到角膜的中央部分，所以有时我们把它当作球体来看待。但事实上长椭圆的形态是有利于处于不同离轴位置的入眼光线能够聚焦于一点的[5]。为了量化的需要，通常引入Q值这一参数来描述角膜表面的非球面形态，它是通过角膜地形图测量角膜中央30°范围的偏心率获得的（Q=0时为标准球面，Q0时为长椭圆形，Q0时为扁椭圆形）。正常值多为-0.1~ -0.6，均值一般认为是-0.26。Jack T. Holladay等在排除其他干扰因素后也证实，Q值的变化在很大程度上可以反映LASIK术后的视觉质量[6]。 由于传统LASIK采用的是球面切削模式，手术使角膜中央部平坦，形态由长椭圆变成扁椭圆(oblate)，Q值由负变正，从而引入了新的球差等高阶像差，影响视觉综合质量。 因此，以稳定Q值为出发点，临床医生努力寻求克服上述缺陷的手术方法，即以Q值引导的非球面切削(Q-factor customized aspheric ablation)。Tobias Koller等[7]经过对35位近视及近视散光患者左右眼的对照实验证实，与波前像差引导的个体化切削相比，Q值引导的非球面切削在安全性、有效性等临床效果上，两者没有显著