氯胺酮联合芬太尼静脉自控镇痛在重度烧伤患者休克期镇痛的临床价值.DOCVIP

临床医学论文-氯胺酮联合芬太尼静脉自控镇痛在重度烧伤患者休克期镇痛的临床价值 ?????????????? 作者：聂玉初，宋知仁，何学贤，胡纯嘏 【摘要】? 目的 探讨重度烧伤休克期静脉注射小剂量氯胺酮、芬太尼病人自控镇痛(PCA)的安全性、有效性及对血糖和应激激素的影响。方法 将伤后24 h 内入院的60例严重烧伤病人，随机分为传统镇痛组(CAT组)、静脉注射氯胺酮组(PCIKA组)、芬太尼组(PCIFA组)和氯胺酮、芬太尼联合镇痛组(PCIKFA组)，每组15例。CAT组根据病人需要肌注哌替啶50mg和异丙嗪25mg，其余三组静脉自控镇痛(PCIA)药物配制为：PCIKA组氯胺酮10 g/L +氟哌利多50 mg/L，PCIFA组芬太尼5 g/L+氟哌利多50 mg/L，PCIKFA组氯胺酮5 g/L+芬太尼2．5 mg/L+氟哌利多50 mg/L，负荷量均为5 ml，PCA量1 ml，锁定时间30 min，持续输注量2 ml/h。观察并记录镇痛开始前及开始后1，4，8，24，48 h 时的HR、MAP、SpO2、视觉模拟评分(VAS)和镇静状态及有无恶心、呕吐、幻觉、呼吸抑制等不良反应。检测镇痛开始前及开始后1，8，24，48 h 的血糖和血浆应激激素的水平。结果 另外三组病人静脉镇痛效果明显优于CAT组(P0．01)，并且有良好的镇静作用；HR、MAP和SpO2各组间差异无显著意义，各组病人无恶心、呕吐、幻觉及呼吸抑制等不良反应；三组PCIA病人镇痛开始后血糖和血浆应激激素明显降低(P0．01)，各组之间胰岛素水平差异无统计意义。结论 严重烧伤病人休克期静脉注射小剂量氯胺酮、芬太尼，病人PCA安全、有效，并降低此类病人的高血糖反应和应激反应。 【关键词】? 严重烧伤；休克期；镇痛；应激 　　本研究采用小剂量氯胺酮和芬太尼单独或联合用于严重烧伤病人休克期自控镇痛(PCA)，并对其安全性、有效性进行评价，同时观察其对严重烧伤休克期病人的血糖和神经内分泌的影响以及对机体免疫功能的调节作用。 　　1? 资料与方法 　　11? 一般资料? 本组60例烧伤病人，均在烧伤后24 h 内入院，男39例，女21例，年龄17~49岁，体质量(59．7±13．3) kg。平均烧伤面积(64．2±25．3)%，平均Ⅲ度烧伤面积(38．2±14．5)%，其中，火焰烧伤33例，热蒸汽烧伤22例，化学烧伤5例。入院时意识清楚、均诉烧伤创面灼痛，并伴有程度不等精神抑郁或烦躁不安等。随机分为传统镇痛(conwentional analgesic therapy，CAT)组、静脉注射氯胺酮镇痛(PCIKA)组、芬太尼镇痛(PCIFA)组和氯胺酮、芬太尼联合镇痛(PCIKFA)组，每组15例。 　　12????? 镇痛方法? 病人伤后入院即刻根据病情按比例补充晶体液和胶体液等综合治疗以防低血容量休克及纠正酸碱失衡和水电解质紊乱。CAT组病人需要由护士肌肉注射哌替啶50 mg 和异丙嗪25 mg。静脉自控镇痛(PCIA)用Graseby 9500型PCA泵进行镇痛，药物配方为：PCIKA组氯胺酮10 g/L+氟哌利多50 mg/L，PCIFA组芬太尼5 mg/L+氟哌利多50 mg/L，PCIKFA组氯胺酮5 g/L+芬太尼2．5 mg/L+氟哌利多50 mg/L。各组参数设置均为：负荷剂量5 ml，PCA量1 ml，锁定时间30 min，背景输注剂量2 ml/h。三组病人若负荷剂量使用后，病人疼痛减轻不明显，适当追加负荷剂量。 　　13? 观察项目? (1)镇痛开始前、开始后1，4，8，24，48 h 分别观察HR、MAP及SpO2，并对病人疼痛程度和镇静状态进行评价。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，10分为剧痛；(2)观察有无恶心、呕吐、复视、意识消失及呼吸抑制等不良反应；(3)于镇痛开始前和开始后1，4，8，24，48 h 采集静脉血，采用氧化酶法监测血糖（GlU）浓度(日本岛津Shimadzucl7200型血糖分析仪)，用放射免疫法检测血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)和胰岛素(Ins)的含量(药盒均由北京北方免疫试验研究所提供)，用酶联反应法检测血浆肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度(药盒由德国DLD诊断试剂和医药器械公司提供)。 　　14? 统计学方法? 数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，组内比较采用单因素方差分析，P0．05为差异有统计学意义。 　　2? 结果 　　21? 镇痛药用量? 四组病人在性别、年龄、体质量、烧伤面积、致伤原因和伤后入院开始镇痛时间差异均无统计学意义(P0．05)，并均安全度过休克期最终治愈出院。CAT组病人平均肌肉注射镇痛药(1．48±0．51)次/d，P