《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读&mdas.ppt

医学资料 医学资料 卫生部医管司 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 医学资料 卫生部医管司 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 质量纵向评价 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进 二十七、病历（案）管理与持续 改进 质量块状评价 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进 二十五、放射治疗管理与持续改进 医学资料 卫生部医管司 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 考核重点 质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等 是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境 管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 管理是否有效果——局部、整体 考核方法 标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性 医学资料 卫生部医管司 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 （★重点） 【C】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 医学资料 卫生部医管司 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 【Ｃ】 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【Ｂ】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【Ａ】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。 医学资料 卫生部医管司 4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 医学资料 卫生部医管司 持续质量改进管理工具使用 P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。 恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划 医学资料 卫生部医管司 持续质量改进管理工具使用 PDCA循环——质量管理的基本方法 最早由美国质量管理专家戴明提出，亦