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二级医院等级评审细则 -药事管理部分 国家中医药管理局 北京中医药大学东直门医院 曹俊岭 中医药服务功能 （28页） 中药药事管理部分 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （24分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 注：医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（24分） 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（24分） 5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（24分） 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（24分） 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工； √ 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格； √ 小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格； 查阅本年度人事档案及相关证明资料。 煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格； 煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 注：煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（24分） 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。 查阅审查前2年相关资料。 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分） ★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 查阅相关资料（如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）。 5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。 查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分） 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 查阅相关资料，并实地考查。     5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分） 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（5分）   查阅相关资料，实地考查，并随机抽查评审前1个月的处方。 小包装中药饮片少于300种，不得分； 未使用，扣3分 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（15分） 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料。 注：质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（15分） 5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。  查阅相关资料。 注：布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （15