宫外孕腹腔镜治疗.DOCVIP

临床医学论文-宫外孕腹腔镜治疗 【关键词】? 宫外孕;腹腔镜;治疗方法;并发症 　　［摘要］ 宫外孕是妇科常见的急腹症，其发病率近年有逐渐上升的趋势，传统的治疗方法包括保守治疗、剖腹探查。保守治疗具有治疗时间长的特点，而且该疗法有严格的适应证。剖腹手术为有效的挽救生命手段，它可以同时切除异位妊娠包块及清除积血，然而这种治疗创伤巨大，腹部切口较长，对患者身体造成较大损伤。近年来腹腔镜技术日趋成熟，广泛应用于妇产科领域，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“微创”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、 腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积、明显提高患者手术后的生活质量。深受广大患者欢迎。 　　［关键词］ 宫外孕;腹腔镜;治疗方法;并发症 　　1　宫外孕机制 　　宫外孕又名异位妊娠，既受精卵在子宫以外部位着床发育，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠［1］。凡是延迟或抑制孕卵进入宫腔的各种因素及胚胎发育异常，导致异位种植均可发生异位妊娠。从生理学和解剖学角度看，输卵管壁只有黏膜表层，无黏膜下组织，此处妊娠不能形成完好的蜕膜，孕卵常直接种植到管壁肌层，因绒毛及滋养叶细胞的侵蚀，孕卵可在下次月经来潮前发生流产或破裂［2］。常见原因有：因人工流产或药物造成宫外孕；放宫内节育环(IUD)造成宫外孕［3］；输卵管结扎造成宫外孕；慢性盆腔炎造成宫外孕；受精卵异常造成宫外孕。 　　2　腹腔镜治疗宫外孕的方法 　　2.1　输卵管切开(取胚)术　适用于需要保留生育能力，且病灶尚未破裂或破裂较轻的输卵管壶腹部或峡部妊娠的患者。方法:在输卵管的游离缘病灶近端表面的无血管区纵行切开1 cm，用5 mm抓钳将妊娠组织和血块取出，注意不要钳夹输卵管黏膜，以免引起出血，亦可采用水分离法先将绒毛和血块与输卵管管壁分离，然后取出，用生理盐水反复冲洗，确保无绒毛组织残留。如切口有活动性出血，给予电凝止血，一般不需缝合。如妊娠位于伞部或近伞部的壶腹部，可将伞部切开，取出妊娠组织和血块。 　　2.2　输卵管部分切除术　适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠破坏较重，而患者自愿保留其功能者。方法：电凝妊娠部位两侧后剪断，然后电凝并剪断其系膜。将来需要时可行输卵管吻合术。 　　2.3　输卵管切除术　适用于不需保留生育功能，患侧输卵管破坏严重而对侧正常，同侧输卵管有过妊娠或造口术史，以及保守性手术失败的患者。方法：腹部常规三点穿刺置镜和手术器械，提起输卵管伞端，电凝输卵管系膜并切断，靠近子宫角部电凝切断输卵管峡部。亦可用三套圈法切除患侧输卵管，标本自10 mm套管取出。 　　2.4　腹腔镜下局部注射氨甲喋呤(MTX)　其适应证与全身用药相同。方法:在病变对侧下腹部用5 mm套管针做第二穿刺孔，用无损伤抓钳提起输卵管，用7号长注射针头经腹壁最近患侧输卵管处穿刺进腹腔，将20 mg~40 mg MTX稀释于5 ml生理盐水中，分别注入妊娠包块内、两端或近输卵管系膜处。术后监测血清人绒毛膜促性腺激素(βHCG)水平和包块大小变化。据报道，局部用药比全身用药剂量小，效果相同，成功率为85%左右，血清βHCG降为正常的时间为20 d~40 d，宫外孕包块吸收的时间为23 d~35 d。 　　2.5　间质部妊娠的处理　对于较小的间质部妊娠，可行输卵管切开取胚术。方法:在子宫角周围肌层注射血管收缩剂，然后用针状电极纵行切开患部宫角肌层达间质部管腔，清除妊娠组织，创面电凝止血，不必缝合。如妊娠月份较大，则以子宫角楔形切除术为宜，创面间断缝合止血。如出血较多，止血困难，应及时采取开腹手术。 　　2.6　休克型宫外孕的处理　对于伴有低血容量性休克的宫外孕，由于患者血流动力学不稳定，一般认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年有人尝试通过腹腔镜治疗，取得了良好效果。注意事项:手术应在严密心肺监护下进行;尽可能缩短手术时间。腹腔镜进入腹腔后，迅速吸净腹腔内积血，找到出血部位，夹住后施行手术;手术方式根据患者要求和局部条件进行选择，以行输卵管切除为宜;有条件者可收集腹腔血进行自体输血，尽量避免或减少异体输血。 　　2.7　卵巢妊娠和腹腔妊娠的处理　卵巢妊娠和腹腔妊娠很难在术前明确诊断，多在考虑为宫外孕的手术探查中发现。对于卵巢妊娠，可在腹腔镜下注射MTX，行卵巢楔形切除术或妊娠组织清除术等。对于腹腔妊娠，应仔细探查确定妊娠部位，清除妊娠组织并严格止血。注意勿伤及腹腔脏器和血管，以防严重并发症的发生。 　　3　腹腔镜治疗宫外孕的并发症 　　腹腔镜治疗宫外孕除腹腔镜手术本身的并发症外，还有其特殊的并发症，主要的有出血：多发生于保留输卵管的手术，如输卵管切开取胚术。妊娠月份越大，绒毛活性越高，则输卵管充血越明显，切开时出血越多，可通过电凝、缝合等方法止