2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南要点解读.pptVIP

2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南要点解读 中山大学附属第一医院 廖晓星 急性心衰的流行病学 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8天 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病 急性心衰的流行病学 20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6% 入院时心功能以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%），此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重 急性心衰的流行病学 急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰 随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院的主因 急性心衰的流行病学 急性心衰的病死率虽有下降，但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节 鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”以提高对这一心脏病急重症临床处理水平 急性左心衰竭的临床特点 临床急症—需准确诊断和立即处理 病情危重—多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡 病因多样—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别 病情复杂，治疗困难—多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析 急性左心衰竭的临床表现 心源性休克： 持续低血压，SBP90 mm Hg以下，或原有高血压患者收缩压降幅≥60 mm Hg，且持续30 min以上 组织低灌注:⑴皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；⑵ 心动过速＞110次/min；⑶尿量显著减少甚至无尿；⑷意识障碍、意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍：PCWP≥18 mm Hg，CI≤2.2 L·min-1·m-2 急性左心衰竭严重程度分级 急性左心衰竭严重程度分级 急性左心衰竭严重程度分级 急性心衰诊断和评估要点 根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查作出急性心衰的诊断、临床评估、病情分级、严重程度和预后 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克 BNP/NT-proBNP对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值 急性心力衰竭的药物治疗原则 “三去一强” 利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管扩张剂 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后） 强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂 利尿剂的应用 β受体阻滞剂 尚无在 AHF中应用受体阻滞剂治疗能够迅速改善症状的研究, 通常认为是禁忌证 正性肌力药物 （1）洋地黄类 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （3）多巴酚丁胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正 接受β受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 急性右心衰竭的治疗 右心室梗死伴急性右心衰竭 1.扩容治疗 2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压 3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿 如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗 急性右心衰竭的治疗 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛； 2.吸氧； 3.溶栓治疗； 4.经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子 急性右心衰竭的治疗 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，减轻水肿，但要防止过度利尿造成心排血量减少 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗 肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗 机械辅助治疗 1.主动脉内球