课件-社区2型糖尿病病例管理 2.ppt

社区糖尿病防治的主要问题 糖尿病知晓率、治疗率及控制率低 并发症筛查率低 缺乏糖尿病综合管理团队 社区糖尿病防治的目标——提高"三率" 糖尿病知识知晓率 慢性并发症检出率 血糖控制达标率 社区2型糖尿病管理方法 糖尿病及高危人群的档案管理 糖尿病病例管理流程 评估 分类 处理 健康教育 转诊及随访 糖尿病社区管理的评价指标 二、社区2型糖尿病病例管理 病例范围 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 目的 早发现 规范治疗 减少并发症 2型糖尿病患者健康管理服务内容 筛查 评估 分类干预 健康体检 筛查 高危人群 ①年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24kg/m2，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm； ②有糖尿病家族史者 ③有高血压或心脑血管病变者 ④HDL-C≤0.9,和（或）甘油三酯≥2.75mmol/L； 高危人群 ⑤以往有IFG或IGT； ⑥年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大婴儿；不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者 ⑦常年不参加体力活动者； ⑧使用特殊药物者，如糖皮质激素、利尿药。 糖尿病病例管理流程 评估（1）根据血糖和血压结果进行判断 如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg，怀疑高血压危象 评估（2）检查居民是否存在危险情况 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期 评估（3）无危及生命情况 询问 询问是否确诊糖尿病 对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估 对既往患糖尿病的居民进行如下评估： 基本信息：病历号，姓名，就诊日期等 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 了解患者服药情况 评估（4） 检查 一般情况 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、 相关检查 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 如有必要进行心电图、超声／X线检查等 定期检查项目 HbA1C 血糖控制达标：2次／年 血糖控制未达标或治疗方案调整： 4次／年 血脂 大多数成人糖尿病患者每年应至少检测1次空腹血脂。 处于血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L），可以每两年评估1次血脂。 肾脏功能 所有2型糖尿病患者从诊断开始，每年评估尿白蛋白排泄率。 至少每年测定血清肌酐。 视网膜病变 2型糖尿病患者应该每年由眼科专家或验光师复查。检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。 神经病变的筛查 所有2型糖尿病确诊时应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。 除非临床特征不典型，一般不需要进行电生理学检查。 足诊治 每年1次足部检查，足部检查应该包括视诊、评估足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）的检查； 外周动脉病变（PAD） 跛行的病史并评估足背动脉搏动。考虑踝肱指数 （ABI）检查。 糖尿病监测方案 糖尿病监测方案(续) 2型糖尿病的控制目标 （三）处理 处理 6、出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内主动随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 健康教育是社区医生的优势 医患距离近 医患关系--朋友 服务 人性化 个人愿望 糖尿病教育 初诊病人 糖尿病及其危害 适应新情况的基本能力 饮食控制、运动和戒烟的知识 胰岛素的注射方法 诊断至少1月以后的糖尿病病人 糖尿病深入及全面了解 糖尿病控制目标 个体化的饮食、运动方案 自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、