无创检查在稳定性冠心病中的合理应用.pdfVIP

专题讲座 《中国心血管医师》2012年 第2卷 第3期 Expert Tribune 无创检查在稳定性冠心病中的合理应用 李虹伟，赵树梅（首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心，北京市 100050） 稳定性冠心病是临床上常见的疾病类型，它是在冠状动脉固 在72%～96%之间，特异性在60%～95%之间。必须指出的是， 定性狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌暂时性缺 虽然文献报道DSE导致心肌梗死或猝死等严重并发症的发生率 血和缺氧的临床综合征。近年来，随着介入诊断方法的进步，可 极低，但操作过程中仍需进行严密的监护，包括心电、血压 以准确评估冠状动脉狭窄的程度和范围，但是无创检查在稳定性 和症状、体征等，并配备齐全急救设备和药品；另外，DSE诊 冠心病的诊断和评估方面仍占据重要地位，可作为筛选冠心病的 断的准确性有赖于获取清晰的心脏超声图像以及经验丰富的 重要手段，指导冠状动脉临界病变的治疗，进行心肌血流灌注和 操作者。由于操作过程相对复杂、持续时间较长，且受限于 危险分层的评估。目前临床上常选择的无创检查方法包括超声 图像质量和操作者经验，故限制了其在临床实践中的应用。 心动图、平板运动试验、核素心肌显像和冠状动脉CT血管造影 等，在临床实践工作中发挥着不可替代的作用。 2 心电图运动负荷试验 心电图运动负荷试验是目前诊断冠心病最常用的一种辅 1 超声心动图 助手段。它的机理是通过运动的方法增加心肌耗氧量，诱发 普通经胸超声心动图（TTE）在主动脉根部短轴切面仅可 潜在的心肌缺血，从而检出静息状态下心电图正常的心肌缺 显示冠状动脉左主干和右冠状动脉近段血管，因此TTE对于冠 血患者。目前临床上最常用的负荷方法是平板运动，因此又 心病的评估并非直接观察冠脉血管的解剖形态，而是通过观察 称为平板运动负荷心电图试验。 心肌室壁运动和收缩期增厚情况间接实现的。冠脉供血中断或 临床上，平板运动试验主要用于冠心病的诊断；评估冠 长期严重不足可导致心肌坏死或功能障碍，经TTE可观察到心 脉狭窄对心肌供血功能的影响（特别是冠脉狭窄临界病变的 室壁节段性运动减弱或消失，常见于心肌梗死或缺血性心肌病 患者），以筛选出合适患者接受介入治疗；同时，还可评估 的患者。因此，在临床实践中，TTE对稳定性冠心病患者阳性 心脏功能和运动耐量，为康复锻炼提供可靠依据。 检出率非常低，一般不作为诊断冠心病的临床手段。然而，负 目前，临床上广泛采用Burce方案，以达到按年龄预计可 荷超声心动图却是诊断和评估稳定性冠心病的有效方法。 达到的最大心率或亚极量心率（85%～90%最大心率）为负荷 负荷超声心动图的基本原理是：静息状态下狭窄的冠脉 目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。运 尚可满足心肌血供的需要，心室壁运动保持正常状态；而当心 动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动 脏工作量增加时，冠脉血供不能满足心肌需氧量的增加，心肌 后R波占优势的导联出现ST段在原有基础上水平或下斜型下降 缺血呈现室壁运动减弱和增厚率降低，通过TTE探查可发现异 ≥1 mm（J点后60～80 ms）持续≥2 min，或运动中出现血压 常。通常的负荷方法包括运动负荷和药物负荷，前者包括仰卧 下降＞10 mmHg者。有报道显示，平板运动试验可诱发心肌 式或直立位蹬车运动负荷试验；后者可使用的药物包括双嘧达 梗死或猝死等严重不良反应，因此应当特别注意一些禁忌的情 莫、腺苷或多巴酚丁胺，可用于不能运动的患者；其中多巴酚 况，如急性心肌梗死早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、 丁胺负荷超声心动图（DSE）是应用经验最多的检查手段。