STEMI患者早期再灌注策略的优化.pdfVIP

专题讲座 Expert Tribune 《中国心血管医师》2012年 第2卷 第1期 STEMI患者早期再灌注策略的优化 韩雅玲（沈阳军区总医院 心内科，辽宁省沈阳市 10016） 心肌梗死是心血管疾病中的危急情况，致死及致残率高。 然 而， 随 着 PCI 技 术 的 提 高， 抗 血 小 板 药 物 的 应 实施有效的早期再灌注治疗，挽救濒死的心肌是急性 用，溶栓药物的改进（短效、纤溶特异性），近年来许多研 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗的关键环节。心肌梗死 究（CARESS-in-AMI、TRANSFER-AMI、NORDISTEMI、 发生后 2 h 尤其是 1 h 以内是再灌注的“黄金时间”，如果能 CAPTIM 等）发现，无论溶栓成功与否，溶栓后早期 PCI 仍 在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量是最 然安全有效，并不明显升高死亡或出血的发生率。Borgia 等荟 多的，所以 2 h 内再灌注是 STEMI 治疗追求的理想目标。在“黄 萃分析了 7 项比较溶栓后早期 PCI 与缺血驱动 PCI 策略的临 金时间”每治疗 1000 例患者，可以挽救 65 个生命，而随着时 床试验，共包括 2961 名患者，结果发现，两组 30 天死亡率 间的延误，可以挽救的患者将越来越少。目前，直接 PCI 是 未见明显差别，溶栓后早期 PCI 降低了 30 天时再梗死、联合 STEMI 首选的治疗方法，研究表明，尽早施行直接 PCI 可以 终点以及再发缺血的发生率，而大出血及卒中发生率并未明 使 STEMI 患者的死亡率降低 25% 以上。但相当一部分 STEMI 显升高。6 ～ 12 个月时，溶栓后早期 PCI 治疗在降低再梗死 患者首次就诊的医院并没有实施直接 PCI 的条件，将这部分 及联合终点方面仍然具有优势。另外，D Souza 等荟萃分析了 患者尽早转运到有条件进行直接 PCI 的医院已成为大家公认 8 项临床试验，共包括 3195 名患者。结果表明，溶栓后早期 的最有效的再灌注策略。然而，文献报道大约 70% 的患者转 PCI 显著降低 30 天死亡、缺血与再梗死的复合终点，而 30 天 运到有直接 PCI 条件的医院以后，就诊至球囊扩张时间（D-to-B 时死亡率与出血发生率两组没有差别。以上研究颠覆了溶栓 time，简称 D2B 时间）已经超过 120 min，超过 AHA 或 ESC 后不能接受早期 PCI 治疗的观点，其意义在于，溶栓不再是 指南推荐的 D2B 时间小于 90 ～ 120 min 的建议。既往研究表 STEMI 治疗的终点，而是 STEMI 再灌注策略的起点。基于以 明，随着 D2B 时间的延长，直接 PCI 降低死亡风险的获益明 上结果，有学者指出，在不能开展直接 PCI 的医院内接受溶 显减少，每延误 10 min，获益减少 1% ；当时间延误达 62 min 栓治疗的患者，在溶栓后应尽快转运进行 PCI，这样可以使患 时，患者的死亡率与溶栓相当 ；而超过 62 min 后，就降低死 者比单纯溶栓治疗或等待溶栓失败后再转诊进行挽救性 PCI 亡率而言，PCI 带来的获益不及溶栓。因此，单纯强调转运 获益更多，先溶栓再 PCI 可能成为 STEMI 发病后 2 h 内没有 PCI 可能会丧失再灌注的最佳时机。 条件接受直接 PCI 患者最理想的治疗策略。 因各种条件限制，无法接受直接 PCI 治疗的 STEMI 患 溶栓后早期 PCI 策略实施过程中面临的一个重要的现实 者，溶栓仍是可以选择的方法。CREATE 研究的中国资料显 问题就是溶栓后 PCI 的最优时间窗如何把握。D Souza 的荟萃 示，11.5% 的 STEMI 患者接受 PCI 治疗，溶栓治疗占 52.5%， 分析中，溶栓后到 PCI 开始的时间在各项研究并不相同，从 未行再灌注治疗占 37.6%。国际多项注册研究也显示，尽管直 1.6 到 16.7 h 不等。回归分析发现，在 24 h