术前限制性液体复苏配合腹部外加压在腹部损伤_未控制出血失血性休克中的应用.docVIP

术前限制性液体复苏配合腹部外加压在腹部损伤未控制出血失血性休克中的应用  关键词 限制性液体复苏 腹部外加压 腹部损伤 失血性休克 因严重腹部闭合性损伤致腹腔脏器破裂，多需手术治疗，特别是肝、脾、肾等实质性器官破裂后出血量往往很大，患者可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡，死亡的主要原因是未控制出血的失血性休克，对腹部闭合性损伤致未控制出血失血性休克的患者在手术探查控制出血前应用限制性液体复苏配合腹部外加压以期维持重要器官的基本灌注压、延缓出血速度、减少出血量，赢得进一步的抢救时机，2009～2011年对31例手术探查后证实腹部闭合性损伤的未控制出血失血性休克患者，在术前采取限制性液体复苏联合腹部外加压作为试验治疗组，并与2006～2008年经过术后证实腹部闭合性损伤的未控制出血失血性休克术前常规液体复苏患者36例作为对照组进行对比后，结果显示，治疗组治愈率高，死亡率、ards、mods的发生率均低于对照组，治疗组腹腔积血量少于对照组，两组腹腔室隔综合征（acs）的发生率无明显差异。 资料与方法 严格确定病例入选标准，凡具备下列情况之一者予以剔除：①孕妇，年龄60岁或15mmhg。将2009～2011年经过手术探查后证实腹部闭合性损伤未控制出血失血性休克患者31例作为治疗组，其中男23例，女8例；年龄17～59岁，平均33.2岁；发病至就诊时间0.5～3小时，平均1.45小时；其中脾破裂23例次，肝破裂16例次，肾破裂13例次，肠系膜裂伤9例次，胰腺损伤1例次。将2006～2008年经过手术探查后证实腹部闭合性损伤未控制出血失血性休克术前常规液体复苏患者36例作为对照组，其中男26例，女10例；年龄16～58岁，平均32.6岁；发病至就诊时间0.5～3小时，平均1.40小时；其中脾破裂25例次，肝破裂17例次，肾破裂16例次，肠系膜裂伤8例次，胰腺损伤2例次。 方法：将治疗组31例患者与对照组36例患者两组资料比较，患者性别、平均年龄、发病至就诊时间、就诊时休克指数、损伤脏器及损伤程度（美国创伤外科协会损伤评估预后委员会iao分级）差异均无统计学意义（p0.05）。两组在控制出血前均维持呼吸功能稳定，保持呼吸道通畅，吸氧，气管插管，机械通气。所有患者均行心电监护、血压、血氧饱和度等监测，予以止血药物、行血常规、血气分析、血凝常规、配血等检查，积极术前准备，尽早手术。治疗组：开通两条静脉通道，实施限制性液体复苏，按2：1的比例输入平衡液与贺斯，初始输液速度500ml/小时，当收缩压80mmhg时，减慢输液速度，如减慢输液速度后血压下降，应用正肾素0.02μg/（kg·分），维持收缩压在70～80mmhg，尿量0.5ml/分，当收缩压70mmhg，尿量70g/l时不予输注红细胞，在实施液体复苏的同时，用压力褥套进行腹部外加压，同时留置导尿管通过膀胱测压监测腹内压，方法如下：排空膀胱后，经导尿管将50ml生理盐水注入膀胱，垂直抬高尿管，以腋中线水平为零点，在患者呼气末测量尿管内液面高度，即相当于腹内压，间隔3分钟重复测量取平均值。每30分钟测量1次，使iap维持在（适当水平：如需要急诊手术，将腹内压维持在）15～25mmhg，直至手术开始，腹部外加压一般不超过4小时，减压时缓慢放松压力褥套气囊，逐渐减压，以免腹压突然降低后后引起血压骤降。对照组：采用常规的液体复苏，开通两条以上的静脉通路，快速输液扩容恢复有效血容量，并应用血管活性药物升提血压，使血压维持在正常水平，使收缩压大于100mmhg以上，以维持心、脑、肾等重要脏器的血液灌注。 统计学处理：采用spss12.0统计软件进行统计学分析，治愈率、病死率、严重并发症发生率，术中腹腔积血量用秩和检验进行分析。p21mmhg时出现失代偿。meldrum dr等认为腹内压（iap）10～15mmhg时，应行维持有效血容量的保守治疗；iap 16～25mmhg时，应行积极的液体复苏以维持心排出量；iap25mmhg时，为手术减压指征6。因此，术前患者维持20mmhg的腹内压至实施急症剖腹探查手术（一般不超过1～1.5小时），理论上不会造成机体不可逆的影响和损伤，维持适当水平的腹内压和谨慎地控制腹部外加压时间并不不增加acs发生率。 参考文献 1 kim sh，stezoski sm，safar p，et al.hypothermia andminimalfluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats.j trauma，1997，42（2）：213—222. 2 ho h s，gunther r a，wolf e b m.int raperit o