对中国医疗服务体系建设和有关改革与反思与建议.docVIP

报告六 对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建议 葛延风 王晓明 中国的医疗卫生事业在计划经济时期曾经取得过令世人瞩目的成就。但在改革开放以来，在整个国家经济迅速增长的同时，医疗卫生领域却出现了越来越多的问题，这已是公认的现实。其中，医疗服务机构方面的问题尤为突出，这既是医疗卫生事业发展出现严重问题的重要表现，也是整个医疗卫生事业无法健康发展的重要原因之一，因为医疗服务体系建设及其运行状况在医疗卫生事业发展中有着决定性作用。因此，全面回顾并反思医疗服务体系的发展和改革历程、总结相关经验教训、探索医疗服务体系的合理改革方向对于推进整个医疗卫生事业的健康发展至关重要。 一、计划经济时期中国医疗服务体系建设的成效值得充分肯定 （一）计划经济时期，中国的医疗服务体系建设与发展非常迅速 在中华人民共和国成立之初，受经济和社会发展水平等多方面因素的限制，中国的医疗卫生事业发展水平非常低下，其中最主要的标志之一就是医疗卫生服务体系发展水平低下，且非常不均衡。1949年，全国只有3670个医疗卫生机构，其中专业医院、卫生院2600个，并主要集中在大城市和沿海地区。在广大农村，几乎没有专门医疗机构，只有各种形式且技术水平普遍很低的民间个体医生。公共卫生机构、医学研究机构等基本上是空白。 针对医疗卫生事业的落后及其对城乡居民健康的突出影响，中国政府非常重视医疗卫生事业发展，其中自然也包括医疗服务体系建设。 一方面是基于服务机构总量不足问题，新建大量医疗服务机构。在对旧政权遗留下来的医疗服务机构进行恢复、整顿及公有制改造，使之在各个方面逐步适应新的社会体制要求，并在此基础上，把医疗服务体系建设纳入国民经济发展规划，有计划地建设城乡各级医疗服务机构。在城市，按市、区和基层三级分别发展和建设医疗机构，新建了一批城市中心医院、区中心医院和工矿企业医院；在农村，则逐步设立了县、乡两级专业医疗服务机构。 另一方面，在注重机构数量建设的同时，也非常注重医疗服务体系的结构和布局完善问题。在体系结构方面，除了一般医疗服务机构建设外，公共卫生机构、医学教育、科研机构等都得到了迅速发展。在布局方面，基于长期存在的城乡医疗卫生事业发展不平衡问题，当时的最高领导人明确提出了“将医疗卫生事业的重点放到农村去”的要求，整个医疗服务体系建设的重点也逐步向农村倾斜。一方面，大量城市医务人员向农村转移，同时，也以各种方式加强农村医务人员队伍和服务机构建设，并逐步在绝大多数行政村（生产大队）建立了村级卫生机构（诊所）。 通过努力，中国逐步形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的医疗卫生服务体系。在城市，形成了市、区两级医院.5万人，医疗机构床位数8.5万张，平均每千人口拥有医生0.67人，拥有病床0.15张；至改革前的1978年，专业医院、卫生院数量达到64400余家，全国卫生技术人员数量达到246.4万人，床位数204.2万张。平均每千人口拥有医生1.07人，拥有病床1.93张，专业医院、卫生院数量为1949年的近20倍，人均拥有医生数量翻了一番，人均病床数增长了12.8倍。此外，在城乡医疗资源分布方面，1949年，中国城市每千人口平均拥有病床0.63张，农村每千人口拥有病床0.05张，城市人均拥有病床数是农村的12.6倍。到1980年，中国城市每千人口拥有病床4.7张，农村每千人口拥有病床1.48张，城市人均拥有的病床数与农村之比为3.17倍，差距大幅度缩小。 （二）当时的基本组织特点是按照计划方式管理，追求公益目标 计划经济时期的医疗服务体系大致可以分为两个大的类别，一是由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构，包括各种综合性医院、专业性医院以及各种卫生防疫机构等等；二是隶属城市企事业单位和农村经济集体的基层医疗服务机构，主要是卫生所、诊所、医务室等。虽然两类医疗服务机构在具体组织方式上有着或大或小的区别，但计划管理的特点都非常明显。 隶属于各级政府部门及行业组织的专业医疗服务机构，在机构建设与业务活动的各方面都要接受政府主管部门的管理和控制。机构的设立及布局调整由政府部门确定，基本建设等由相关政府部门直接投入，因此，产权均为国有。机构工作人员均为政府公职人员，接受政府的统一人事管理，人员工资和福利执行国家统一政策；机构领导由政府主管部门任免，内部机构设置等也由政府主管部门决定。在具体业务活动方面，服务内容、服务对象通常都有比较明确的限定，服务标准及药品和诊疗服务价格则受到严格控制。 基层医疗服务机构的组织管理责任主要由其所隶属的城市企事业单位、农村经济集体承担。机构的设立及投入主要依靠其所属机构或经济集体，因此，在所有制结构上，均按照其所属机构或组织的性质分别属于国有或集体所有。比如，城镇国有经济组织附属的医疗服务机构属于