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CRRT的监测与护理 李长辉 CRRT定义 持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。 目的 减少液体的过度负荷 清除溶质 调整酸碱和电解质平衡 CRRT的组件 CRRT 机器 CRRT血管通路的管理 溶质清除原理 弥散 对流 吸附 弥散 主要驱动力是浓度差 这种方式清除率与分子大小、膜孔通透性及透析膜两侧物质浓度差有关。因此，这种方式对血液中的小分子溶质如BUN、SCr及Ua等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差。 对流 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质随之通过半透膜，这种方法即为对流。 要通过增加超滤率来增加清除率，必须保证足够的血浆流量，以避免凝血及通透性下降 吸附 吸附为溶质吸附至滤器膜的表面，但吸附只对某些溶质才起作用，且与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关。 吸附过程主要在透析膜的小孔中进行 CRRT治疗机制 清除毒素 保持心血管状态的稳定 维持水平衡 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 保护内皮细胞 调节免疫功能 调节体温 恢复骨髓造血功能 保护器官功能，提供生命支持作用 连续性血液滤过：CVVH、CAVH 连续性血液透析：CVVHD、CAVHD 连续性血液透析滤过：CVVHDF、CAVHDF 缓慢连续性超滤（SCUF） 高容量血液滤过（HVHF） 连续性血浆吸附（CPFA） 设置流速时应注意的问题 血流速　起始100~200ml/min 置换液流速 前稀释 不限制 后稀释 超滤率〔（置换液+超滤）/血流速〕﹤30% 避免血液过于浓缩 抗凝剂配制 无肝素血滤、低分子肝素、肝素、枸橼酸抗凝 平衡应考虑所有出入量 常见报警及处理 压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压 其他报警 TMP △P AIR IN BLOOD 血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空 动脉压≤ -350mmHg 原因 动脉管道夹住或扭结 动脉采血导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 动脉压≤ -350mmHg 处理 检查管路,有无打折 转动插管，观察血流量是否改变 冲洗盐水,检查插管是否通畅 重新摆好体位。 静脉压≥350mmHg 确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁 Ｖ插管阻塞，有血栓形成 体外循环Ｖ端凝血 血压升高，血流速度加快，改变体位 静脉压Ｖ压下降  原因 血压下降 血流速度减慢 Ａ端插管位置不良，血流量不足 Ａ管路扭曲或受压 透析器凝血 插管与体外循环管路脱节 输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。 静脉压Ｖ压下降  处理 血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。 治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵 治疗期间每小时检查连接处。 TMP、 △P △P（滤器下降压） △P=滤器压-静脉压 正常范围 0~150mmHg TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差） TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 正常范围0~300mmHg TMP报警 TMP=0 滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg △P的幅度（比最初数值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压） 滤器凝血 1.当 TMP达到或超过450mmHg 2. 或△P达到或超过+250 mmHg TMP过高处理 判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压 伪：压力壶膜复位 真： TMP 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗 △P过高处理 0~150mmHg 正常范围 150~200mmHg 偏高 250mmHg 最高限值 200mmHg以上 考虑更换配套 原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等 降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低△P时应在15min内更换配套或停止治疗 当△P已达到250mmHg 并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓 凝血 原因 高凝状态 肝素量不足 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。 排