介入治疗急性心肌梗死1例 都伟.ppt

冠脉介入治疗急性心肌梗死1例 石家庄市中心医院 心血管内科 都伟 病例资料 患者赵××，女性，54岁，农民。 主诉：发作性胸闷5年余，加重伴气短12小时 入院日期：2013年01月03日 3:40 患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷，为憋闷感，位于胸骨后，伴出汗及恶心、呕吐，胸闷持续不缓解，在当地医院诊断为“急性心肌梗死”，住院治疗后好转。出院后未规律服药，偶有胸闷发作。入院前12小时又出现胸闷，位于胸骨后，为憋闷感，未就诊。入院6小时前逐渐出现气短，喘憋，不能平卧，仍感胸闷，在当地医院就诊，听诊右肺底湿性罗音，心电图示窦性心律，急性前壁心肌梗死图形，给予“硝酸甘油”静点及应用“速尿、吗啡”等治疗后送至我院。 病例资料 既往史：否认高血压病、糖尿病史。 入院查体：BP104/66mmHg，颈静脉无怒张，右肺底可闻及少许湿性罗音。心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及。双下肢无水肿。 病例资料 辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅲ，aVF为QR型，V2-V4为rS型，V1-V4ST段抬高0.2-0.3mv 心梗三项：CK-MB80.0ng/ml。MYO500ng/ml。TNI30.0ng/ml NT-proBNP:1120pg/ml CK3425单位/升；CK-MB115单位/升 H-CRP127.67mg/l 入院诊断：冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 Killip2级。 住院诊治经过： 拜阿司匹林 0.1 1/日 氯吡格雷 75mg 1/日 比索洛尔2.5mg 1/日 阿托伐他汀 20mg 1/晚 单硝酸异山梨酯 20mg 2/日 依那普利 5mg 2/日 螺内酯 20mg 1/日 依诺肝素6000单位 1/12小时 皮下注射 5%葡萄糖40毫升+单硝酸异山梨酯40毫克 泵点 5毫升/小时 5%葡萄糖40毫升+咪达唑仑20毫克 泵点 5毫升/小时 速尿20毫克 入壶 心脏彩超： 左心扩大（左房43毫米，左室66毫米） 二尖瓣轻-中度关闭不全 左室下壁运动减弱 左室收缩功能减低（EF=40.6%） 药物治疗后气短好转，胸闷逐渐缓解。逐渐能平卧休息。 于2013年01月08日行冠状动脉造影检查。 　　　冠状动脉瘘与冠脉穿孔不容易混淆，但在闭塞血管或TIMI血流3级行PCI时，血流恢复或增加时，使原来不明显的冠状动脉瘘显现，可能需要与冠脉穿孔鉴别。 　　　单纯从造影剂排放的速度或者方向很难鉴别，但可结合患者的临床表现、胸透、床旁心脏彩超鉴别。 冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通。 多为先天畸形。 右冠状动脉瘘多见，约50%－60%。冠状动脉瘘可进入心脏和大血管的任何部位，引入右心系统最为常见，90%。依次为右室（40%）－右房（25%）－肺动脉（17%）－冠状静脉窦（7%）－左房－左室。 心脏的血流是由心肌中许多内皮细胞所组成的宽大的肌小梁间隙供应。这种类似窦状的间隙与心腔和心外膜血管相通。在心脏发育障碍时，局部宽大的窦状间隙存留，使冠状动脉系统和心腔异常交通存在，就形成了冠状动脉瘘。 冠状动脉瘘对血流动力学的影响主要取决于瘘的大小和瘘入的部位。瘘入心房者因心房内压力低，房壁薄，扩容性大，因此，由瘘发生的血液分流量比瘘入心室者大。瘘入右心室的分流量易比入左室者多。 根据瘘管起源分为左、右冠状动脉瘘、单冠状动脉瘘、多冠状动脉瘘及未明确指出的冠状动脉瘘。 瘘管引流的位置分为冠状动脉-右房或冠状静脉窦瘘、冠状动脉-右室瘘、冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉-左房瘘、冠状动脉-左室瘘。 症状 半数以上患者可无症状，仅在体检时发现心脏杂音，但左向右分流量较大者，可在体力活动后出现心悸、心绞痛及心力衰竭症状。如瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者则易发生房颤。 体检 心前区可听到连续性杂音并伴局部震颤，杂音最响部位取决于冠状动脉瘘入心脏的部位。右心室瘘者，以胸骨左缘4、5肋间舒张期杂音最响，而瘘入右房者，则胸骨右缘第2肋间收缩期杂音最响。肺动脉或左房瘘的杂音则沿胸骨左缘第2肋间最响。 冠状动脉造影依然是诊断CAF的金标准。冠脉造影很难在一个序列清楚显示异常纡曲的血管, 对于冠状动脉瘘与其他心脏结构的关系以及起源与走行可能显示欠佳。冠脉造影是行介入治疗的前提。 造影的主要征象： ①受累冠状动脉多明显迂曲扩张或呈瘤样扩张形成梭囊状动脉瘤。与心腔或大血管相通的瘘口，一般为一个，该处呈瘤样扩张，少数可见两个或以上的多瘘口。 ②某些冠状动脉瘘冠脉尤其分支不扩张或轻度迂曲扩张，末端借多发的微小血管网与心腔连通。 冠状动脉瘘若分流量小，无临床症状者可不必治疗。 非手术治