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老骥伏枥 志在千里  从临床病例探讨心衰管理 一般资料 性别：男性 年龄：61岁 籍贯：浙江龙泉 职业：农民 婚姻：已婚 主诉：反复活动后气急3年余，加重10余天。 现病史 患者3年前在轻微体力活动后出现气急，伴出汗，伴头晕头痛，休息数分钟缓解。 10余天前，患者上述症状逐渐加重，伴夜间不能平卧，需要坐起才能稍缓解。 当地医院就诊，考虑“冠心病，心功能不全”，给予抗血小板、扩冠等治疗，上述症状反复发作。拟“气急待查”收住我院。 既往史 高血压病史2年余，最高血压160/80mmHg，不正规治疗。 糖尿病史1年余，口服拜糖平50mg tid控制血糖，血糖控制可。 其他病史 个人史：有饮酒习惯，饮啤酒，每天1000ml，已饮30年，已戒3年。 有吸烟习惯，吸香烟，每天40支，已吸30年，已戒3年。 家族史：1个姐姐，有高血压病史。 婚育史：无殊。 体格检查 体温：36.1℃，脉搏：?55次/分，呼吸：?18次/分，血压：136/76mmHg，BMI:28。神志清，精神可，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及明显湿性啰音，心律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。?腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度浮肿，神经系统查体阴性。 实验室检查 血肌酐：119umol/L，eGFR57.29ml/min TG1.91mmol/L，LDL-C2.79mmol/L TNI定量：正常，心肌酶谱正常 CRP:3.2mg/L Pro-BNP:2300pg/ml 余实验室检查基本正常 入院诊断 心功能不全 缺血性心肌病？ 高血压性心脏病？ 扩张型心肌病？ 高血压2级（极高危组） 房颤 慢性肾功能不全（CKD-3期） 2型糖尿病 高脂血症 诊疗计划 1、低盐低脂饮食，记24小时尿量，监测体重，患者教育 2、 拜阿司匹林 0.1g qd 波利维 75mg qd 瑞苏伐他汀 10mg qd 雷米普利 2.5mg qd 比索洛尔 2.5mg qd 呋塞米 20mg bid 螺内酯 20mg bid 地高辛 0.125mg qd 拜唐苹 50mg tid 心超 左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低（校正EF:35％） 室间隔增厚，左室5.7cm 二、三尖瓣反流（轻度）心房颤动 冠脉造影 1、左主干正常；前降支近段30%狭窄；回旋支未见明显狭窄。 2、右冠未见明显狭窄。 三维心超 TSI分析：左室后壁、下壁及后间隔收缩期达峰时间延迟，达峰时间约250ms 最后诊断 扩张型心肌病 房颤 心功能II级 高血压2级（极高危组） 冠状动脉粥样硬化 慢性肾功能不全（CKD-3期） 2型糖尿病 高脂血症 诊疗方案调整 1、行CRT-D植入术 2、 华法令 3mg qd 可达龙 0.2g qd 雷米普利 2.5mg qd 比索洛尔 2.5mg qd 地高辛 0.125mg qd 呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd 拜唐苹 50mg tid 瑞苏伐他汀 10mg qn 3月后患者为行电复律入院复诊 症状：活动后气促明显改善 体征：体重较前减轻3千克 心超对比 最后诊疗方案 电复律 华法令 3mg qd 雷米普利 5mg qd 比索洛尔5mg qd 拜唐苹 50mg tid 瑞苏伐他汀 10mg qn 慢性心衰早期交感神经系统首先异常激活 随后肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活 这两大系统的异常激活是导致心衰发生、发展的重要病理生理学基础 康忻TM各种剂量均能显著降低死亡率 康忻TM显著降低猝死率追加分析 浙江大学医学院附属第一医院心内科 王齐齐 2008年ESC急、慢性心衰诊治指南 2007年中国慢性心力衰竭诊治指南 ?受体阻滞剂慢性稳定性心力衰竭治疗的基石 凡有心衰症状且LVEF ≤40%，除非有禁忌或不能耐受， 都应使用?受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及 阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)， 均必需应用?受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或 不能耐受 神经激素异常是心力衰竭发生、发展重要的病理生理学基础 ?受体阻滞剂对交感神经系统和RAAS系统 有双重抑制作用