【手术名称】十二指肠损伤的手术方法.pdfVIP

【编号】1.5.1.1 【手术名称】十二指肠损伤的手术方法 【英文名称】surgical procedures for duodenal injury 【别名】 【ICD 编码】46.7101 【概述】 上腹部创伤行剖腹探查时，必须对十二指肠是否有损伤及其严重程度作出判 断。若手术中发现腹膜后有血肿、游离气体和胆汁染色，应考虑有腹膜后十二指 肠破裂。大网膜或肠系膜根部有皂化斑是合并胰腺损伤和胰腺炎的表现。凡具上 述特征者、应打开后腹膜探查十二指肠及胰腺。 根据损伤部位、范围及程度以及是否合并胰腺损伤等，十二指肠损伤的修复 方式有所不同。 【适应证】 1.上腹部或腰部外伤后出现腹痛、呕吐等症状并有腹膜刺激症状及体征，病 人常有呼吸增快，脉搏细速，甚至血压下降等休克症状。如腰背部及肾区疼痛或 出现浮肿及皮下气肿，常提示有十二指肠损伤。 2.腹部 X 线检查发现右肾周围有游离气体，腰大肌阴影模糊或右肾及右侧 腰大肌阴影消失伴脊柱侧弯者为十二指肠破裂的征象。 3.胸腹连合伤不能排除十二指肠损伤时，不能强调手术前必须明确诊断后再 处理，应不失时机地及早进行剖腹探查。 【禁忌证】 【术前准备】 1.首先要积极进行抗休克处理，及时输液输血，注意检查有无合并伤。若合 并其他脏器的严重损伤如大出血、气胸、窒息等应首先进行处理。 2.置鼻胃管，持续胃肠减压。 3.给予抗生素。 【麻醉与体位】 应采用全身麻醉。 【手术步骤】 1.单纯十二指肠破裂的手术方式 (Surgical Procedures for Simple Duodenal Rupture) (1)单纯缝合术或吻合术：游离结肠肝曲，沿盲肠、升结肠外侧切开后腹膜， 将右结肠向左翻开显露十二指肠 (图1.5.1.1-1)。切开十二指肠外侧腹膜，游离 十二指肠后面及胰头后面，将十二指肠降段 向左侧翻开可显露出十二指肠降段的 后面，若有损伤及破裂可发现有血肿或十二指肠液(图1.5.1.1-2)。单纯十二指 肠破裂未影响胰腺、胆管及十二指肠乳头部者可行单纯缝合修补 。先将破裂口做 适当的修剪，再用细的不吸收线做全层间断缝合，加浆肌层缝合，缝合口应与十 二指肠纵轴方向垂直，以防止术后发生肠腔狭窄 。缝合后再分离出一条带蒂的大 网膜覆盖固定 。腹膜后区及腹腔内应用大量的生理盐水冲洗 。为保证十二指肠缝 合口的愈合，应同时行胃造口置管术(6.3胃造口术)。导管应通过幽门管插入十 二指肠，导管尖端应超过十二指肠缝合口以下8～10cm，以做术后十二指肠的持 续减压之用。同时行空肠吊置造口术，以做术后维持营养之用。十二指肠缝合处 的外侧置乳胶管或双套管引流 (图1.5.1.1-3)。 (2)十二指肠破裂 口置管造口术：十二指肠前壁小裂口可用 1 ～16 号导尿管 经裂口插入，按顺蠕动方向插入到裂口以下的十二指肠腔内 。破口处肠壁做荷包 缝合固定导管，并用大网膜覆盖，再将导管近端经右上腹壁戳口引 出。术后持续 减压，一般于手术后 2～3 周拔除导管，后来管道会自行愈合。 2.十二指肠壁缺损的修补方式 (The Techniques for Repair of Duodenal Defect) 十二指肠外伤引起肠壁缺损,不论是否合并胰腺损伤,均属于严重损伤。这种 损伤不宜行单纯修补术。其原因是：①十二指肠内侧与胰头紧密相连、固定，肠 壁缺损后不容易拉拢对合；②十二指肠的蠕动较强，腔内压力较高，肠腔内有大 量胆汁及胰液。腹膜后的裸区肠壁无浆膜层覆盖、缝合后容易发生吻合口瘘；③ 十二指肠壁 的血液供应为末梢动脉，损伤后易引起肠壁供血不全。基于上述 3 点，若行单纯修补极易发生吻合口破裂，造成严重后果。 修补肠壁缺损的方法主要有以下几种： (1)小肠浆膜覆盖修补术：小肠浆膜的愈合能力强，有封闭内脏穿孔的作用， 可用于覆盖十二指肠缺损，亦可作为缝合后的加强。小肠浆膜覆盖修补术有 空肠襻式浆膜覆盖术和空肠 Y 形吻合覆盖术。