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* 第三章 充血性心力衰竭及药物治疗 Congestive Heart Failure and drug therapy 学习目标 ⒈ 掌握充血性心力衰竭（CHF）的定义； ⒉ 熟悉CHF的分类、心功能分级和临床表现； ⒊ 了解CHF的病理生理基础和影响因素； ⒋ 掌握充血性心力衰竭的药物治疗。。 一、定义、分类及临床表现 ⒈ 定义 是由于心脏工作能力的减损，造成心脏排血量的下降，导致动脉系统的灌注不足和静脉系统瘀血的一组心脏循环综合征。 ⒉ 分类 按发生过程可分为急性和慢性两种，按临床可分为左心、右心或全心衰竭。 心功能分级（NYHA Functional Classification System） 病人不能从事任何体力劳动，即使在休息时亦可出现症状。 Ⅳ 体力劳动明显受限，除了休息以外，稍事活动即可出现疲劳、呼吸困难、心悸等症状。 Ⅲ 体力劳动轻度受限，原有的日常生活和工作中所从事的劳动可引起症状。 Ⅱ 体力劳动不受限制，普通的体力劳动不引起疲劳、呼吸困难、心悸等症状，为心功能代偿期。 Ⅰ 二、CHF的病理生理学 心脏排出量的改变主要取决于①心肌收缩力，②前负荷，③后负荷，④心率的变化。 患病的初期，心脏可通过一系列代偿机制的作用使心脏的工作能力维持在正常或接近正常水平，称心脏功能代偿期。当心脏的代偿机制的作用发挥过度时，则处于失代偿。心脏的代偿机制主要有： ① 前负荷增大而心肌收缩力增强，肌小节（sarcomere）的长度增大：心房扩张（Atrial distension） ②?心肌的收缩单位增大：心室肥大（Ventricular hypertrophy） ③??交感神经系统的活性增强。 ● 心衰的病理学 1．心脏功能降低→心搏出量减低（易疲劳感） ① 神经性因素：交感神经活性的增强和副交感神经活性 的减弱 ② 体液性因素：肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激 活，醛固酮分泌增加 ③ 肾性因素：水钠潴留 2．瘀血、浮肿 左心不全：肺瘀血 右心不全：浮肿、肝肿大 前负荷 三、影响心衰的因素 ⒈ 加速慢性心衰的因素 ①??顺从性的缺乏（药物或食物）； ⑤??不适当的治疗； ②??高血压； ⑥??肺部感染； ③?心律不齐； ⑦??心肌梗塞（高脂血症）； ④??环境因素； ⑧??内分泌疾病（甲状腺中毒症） 2．加速或加重CHF的药物 ① 阴性变力性药物 抗心律失常药（如丙吡胺、氟卡尼等） β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等） 钙拮抗剂（维拉帕米等） ② 具有心脏毒性作用的药物 多柔比星（阿霉素）、柔红霉素、环磷酰胺 ③ 引起水钠潴留的药物 糖皮质激素类、雄激素类、雌激素类、NSAIDs、水杨酸类（大剂量） 含有钠离子的药物（羧苄西林钠、替卡西林钠等） 四、CHF的治疗 ㈠ 一般管理 ① 控制食盐的吸收量：轻-中度CHF为7克以下；重症CHF为3克以下。 ② 有急性心衰、瘀血、浮肿等症状的失代偿期，任何体力劳动是禁忌。 ③ 对比较稳定的CHF患者可推荐低强度的耗氧运动（散步、骑自行车等）。 ㈡ 药物治疗 分为：⒈ 急性心衰的治疗； ⒉ 慢性心衰的治疗。 心衰的治疗目的：① 改善心脏的工作能力，使心输出量有 所增加； ② 改善肺瘀血。 ⒈ 急性心衰的治疗 ● 急性心衰可分为：① 急性心源性肺水肿； ② 心源性休克 ③ 慢性心衰的急性代偿期。 ● 治疗目的：是尽快而有效地改善瘀血和浮肿，维持脏器血 流供应，控制心律失常的发生。 ● 急性心衰的治疗药物： ① 髓袢（Loop）利尿药：呋塞米 ② 强心药：儿茶酚胺类强心药，地高辛 ③ 硝酸类：硝酸甘油 ④ 心房肽类：卡培立肽 Carperitide ⑴ 急性心源性肺水肿 根据Forrester的分类法，心衰患者可分为四个小集团（subset），治疗是根据此分类进行。 Subset Ⅲ ● 急性心源性肺水肿的治疗 初始剂量：0.05～0.1μg/kg/分 IV，可增量到2μg/kg/分 心房肽类 卡培立肽 Carperitide 5～15μg/kg/分 IV 0.25～0.75μg/kg/分 IV 非苷、儿茶酚胺类强心药 PDEI