病历书写基本规范（2010年）解读.ppt

《病历书写基本规范》（2010版）解读主讲 麦贻思（主任医师） 一、新《病历书写基本规范》新在何处？ 1、对病历的书写，要求在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。 2、增加了时间、日期书写规范。新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3、新《规范》对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 4、增加了计算机打印病历的规范，新版第4条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 5、新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。 6、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。 7、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版规定对其进行了统一规范而已。 8、删除了“一般护理记录”，这是一大进步！是医务人员多年的奢望。 新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视： 1、删除了“住院志”的表述 ?新版中没有了“住院志”的规定，取而代之的是“入院记录”。 2、手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字 新版第22条(十一)规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。 3、知情同意书患者不仅签字还要签意见 新版第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条——麻醉同意书和第25条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 ?通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。 4、对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”， 新版《病历书写基本规范》规定：“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”这一规定其实在2002旧版《病历书写基本规范》就有表述：“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 5、患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为“由其“授权人”签字”。 新旧规范的差异 名 称 新 规 旧 规 新规比旧规多 文字（个） 8262 5792 2470 条款（条） 38 31 7 章程（章） 5 3 2 记录（条） 35 25 10 同意书（份） 4 2 2 《病历书写基本规范》的主要内容（一）： 一、病历的定义和书写要求 二、门急诊病历，急诊留观记录 三、入院记录 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录 四、各种病程记录（红色字体为新增条目） 1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录