病历书写及质量管理标准.ppt

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病历书写及质量管理标准 2007年版 泰达国际心血管病医院 吴允琦 病历书写基本要求   及时      真实         准确            科学性                规律性 我院重点更改部分 病历中所有上级医师签字红笔 签字不能同名双签。要有上一级医师审签 术前小结要求手术医师签名 手术记录要求手术医师签名 增添术前讨论 我院重点更改部分 要有授权委托签字 (不具备完全民事行为能力,即限制民事行为能力的人除外) 使用各项知情同意书模版,由受委托人签字 增加“入院后72小时内病情告知书”签字后放入病历 各项文件书写的具体要求 分 述 病历首页 不允许空项 入院诊断要写3个(或以上) 主诊断-肯定的诊断 诊断符合情况-判断准确 诊断编码-忌重复 病历首页 出院情况:死亡者主诊断标“死亡”其他诊断空 药物过敏:红笔下划线 手术表主手术要写在第一位,整个表格填全 切口等级要准确 入院记录 病史陈述者及可靠程度-记录准确 现病史症状要全 既往用药 月经史-男病人要删除不能写 “无” 体格检查:   * 脉搏不等于心率   * 既往病史中的阳性体征千万不要漏    入院记录 诊断:与本次无关的疾病,目前也不解决的疾病可不作诊断但要写入既往史 再次(或多次)入院记录 * 一般情况同入院记录 * 现病史既往住院要有入、出院时间 * 前一次入院情况单写 * 其他病史有补充要写入 24小时内入出院记录 入院不足8小时只写此记录,超过8小时还要写首次病程记录 出院诊断可以填写印象诊断 如为自动出院要有后果及风险的告知记录和家属签字 千万不要写“请示上级医师,同意出院” 首次病程记录 现病史摘要要突出重点 拟诊讨论要包括诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划:检查计划、治疗计划要具体 择期手术要写主要作 何手术 不要写“请示上级医师—” 或“请上级医师 查房—” 日常病程记录 及时、真实、准确、全面 不准编造、漏记、补记、销毁 所有引流管、插管、鞘管、导线或临时导线 都必须有安置、置留期间情况、拔除记录 入院48小时内主治查房、3天内主任查房意见要有记录 出院当日病程内容要全 抢救记录 一般抢救记录:不允许夸大或淡化抢救过程 死亡抢救记录: 抢救持续时间、抢救结果 死亡时间以医生宣布的死亡时间为准全部文件(首页、死亡记录、体温单、重症记录、死亡证)一致 死亡直接原因要具体,禁止写“呼吸衰竭、循环衰竭” 多脏器功能衰竭者要具体注明损害的脏器 转科记录 内外科互转、ICU与CCU、外科与CCU、 内科与ICU转诊均需写转科记录或转科 接受记录 死亡病历讨论 死亡后一周内完成 病历摘要简单,重点是病情变化,抢救经过 不能只记录综合意见 术前讨论 手术前完成 病情重、术式复杂、手术难度大、并发症多、创新手术等均需讨论 必要时请医务科、院领导参加 术前小结 简要病史改为术前诊断、诊断依据 手术指征要具体 术前准备要写入术前疾病的控制、重要脏器功能的调治、相对禁忌症的分析等 要有手术医师签名、手术审批者签名 手术记录 要记入术中用血量 手术经过要完整,提倡绘图说明、要记录体位、手术步骤、引流管位置、数量、是否安置临时起搏器、心脏复跳及恢复循环情况、敷料器械清点情况、切口缝合方法等 术中出现的突发情况及处理情况 特殊医用器材条码要贴好存入病历备查 记录相关内容要与麻醉记录、体外循环记录、手术护理记录一致 术后首次病程记录 按书写要求写全(P30) 出院记录 入院诊断要与入院记录一致 出院诊断要与首页一致(顺序可以不一致) 住院治疗经过要详细特别写全造影、搭桥、支架情况。入院后的阳性发现。 出院医嘱要写清楚特别是活动量、功能恢复方法等交待要留有余地。 会诊记录 要有会诊申请时间及会诊时间 一般会诊24小时内完成。紧急会诊随叫随到。 会诊意见要详细、完整(诊断、治疗意见、如需手术要写清术前必要准备) 请会诊方及会诊方均要有必要的礼节 知情同意书 按模版认真交待 遇有特殊情况病程记录要详细记录 各种检查申请单 由于申请单的信息带入相关报告单因此一定填写准确 检查报告单按时间顺序存入病历,不得缺失 有以下情况之一者为不合格病历 首页空白 无出院记录 无入院记录 无上级医师查房记录 危重病人死亡无抢救记录 无手术协议书及麻醉前谈话 缺手术记录、麻醉记录 多科转诊病历质量保证 出院科室对病历负全责、保证病历资料的完整性 内涵质量按科室分记 如为乙级病历按扣分多少分责考评 谢谢 * *

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