- 1、本文档共26页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
病历书写及质量管理标准2007年版 泰达国际心血管病医院 吴允琦 病历书写基本要求 及时 真实 准确 科学性 规律性 我院重点更改部分 病历中所有上级医师签字红笔 签字不能同名双签。要有上一级医师审签 术前小结要求手术医师签名 手术记录要求手术医师签名 增添术前讨论 我院重点更改部分 要有授权委托签字 (不具备完全民事行为能力,即限制民事行为能力的人除外) 使用各项知情同意书模版,由受委托人签字 增加“入院后72小时内病情告知书”签字后放入病历 各项文件书写的具体要求 分 述 病历首页 不允许空项 入院诊断要写3个(或以上) 主诊断-肯定的诊断 诊断符合情况-判断准确 诊断编码-忌重复 病历首页 出院情况:死亡者主诊断标“死亡”其他诊断空 药物过敏:红笔下划线 手术表主手术要写在第一位,整个表格填全 切口等级要准确 入院记录 病史陈述者及可靠程度-记录准确 现病史症状要全 既往用药 月经史-男病人要删除不能写 “无” 体格检查: * 脉搏不等于心率 * 既往病史中的阳性体征千万不要漏 入院记录 诊断:与本次无关的疾病,目前也不解决的疾病可不作诊断但要写入既往史 再次(或多次)入院记录 * 一般情况同入院记录 * 现病史既往住院要有入、出院时间 * 前一次入院情况单写 * 其他病史有补充要写入 24小时内入出院记录 入院不足8小时只写此记录,超过8小时还要写首次病程记录 出院诊断可以填写印象诊断 如为自动出院要有后果及风险的告知记录和家属签字 千万不要写“请示上级医师,同意出院” 首次病程记录 现病史摘要要突出重点 拟诊讨论要包括诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划:检查计划、治疗计划要具体 择期手术要写主要作 何手术 不要写“请示上级医师—” 或“请上级医师 查房—” 日常病程记录 及时、真实、准确、全面 不准编造、漏记、补记、销毁 所有引流管、插管、鞘管、导线或临时导线 都必须有安置、置留期间情况、拔除记录 入院48小时内主治查房、3天内主任查房意见要有记录 出院当日病程内容要全 抢救记录 一般抢救记录:不允许夸大或淡化抢救过程 死亡抢救记录: 抢救持续时间、抢救结果 死亡时间以医生宣布的死亡时间为准全部文件(首页、死亡记录、体温单、重症记录、死亡证)一致 死亡直接原因要具体,禁止写“呼吸衰竭、循环衰竭” 多脏器功能衰竭者要具体注明损害的脏器 转科记录 内外科互转、ICU与CCU、外科与CCU、 内科与ICU转诊均需写转科记录或转科 接受记录 死亡病历讨论 死亡后一周内完成 病历摘要简单,重点是病情变化,抢救经过 不能只记录综合意见 术前讨论 手术前完成 病情重、术式复杂、手术难度大、并发症多、创新手术等均需讨论 必要时请医务科、院领导参加 术前小结 简要病史改为术前诊断、诊断依据 手术指征要具体 术前准备要写入术前疾病的控制、重要脏器功能的调治、相对禁忌症的分析等 要有手术医师签名、手术审批者签名 手术记录 要记入术中用血量 手术经过要完整,提倡绘图说明、要记录体位、手术步骤、引流管位置、数量、是否安置临时起搏器、心脏复跳及恢复循环情况、敷料器械清点情况、切口缝合方法等 术中出现的突发情况及处理情况 特殊医用器材条码要贴好存入病历备查 记录相关内容要与麻醉记录、体外循环记录、手术护理记录一致 术后首次病程记录 按书写要求写全(P30) 出院记录 入院诊断要与入院记录一致 出院诊断要与首页一致(顺序可以不一致) 住院治疗经过要详细特别写全造影、搭桥、支架情况。入院后的阳性发现。 出院医嘱要写清楚特别是活动量、功能恢复方法等交待要留有余地。 会诊记录 要有会诊申请时间及会诊时间 一般会诊24小时内完成。紧急会诊随叫随到。 会诊意见要详细、完整(诊断、治疗意见、如需手术要写清术前必要准备) 请会诊方及会诊方均要有必要的礼节 知情同意书 按模版认真交待 遇有特殊情况病程记录要详细记录 各种检查申请单 由于申请单的信息带入相关报告单因此一定填写准确 检查报告单按时间顺序存入病历,不得缺失 有以下情况之一者为不合格病历 首页空白 无出院记录 无入院记录 无上级医师查房记录 危重病人死亡无抢救记录 无手术协议书及麻醉前谈话 缺手术记录、麻醉记录 多科转诊病历质量保证 出院科室对病历负全责、保证病历资料的完整性 内涵质量按科室分记 如为乙级病历按扣分多少分责考评 谢谢 * *
您可能关注的文档
- (内科)肺心病.ppt
- (研究生)微生物学和生物安全.ppt
- “H型”高血压的防治.ppt
- 《金匮要略》辅导纲要-王雪华.ppt
- 《人体解剖学》课件_第二章__运动系统.ppt
- 《糖尿病足的诊治指南解读》_谷涌铨.ppt
- 0月~6月龄婴儿喂养指南.ppt
- 1、呼吸机临床应用现状与前景-宋志芳机械通气幻灯.ppt
- 1.患者教育:冠心病.ppt
- 1第五章 内膜系统.ppt
- 地理-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 历史|湖北元月调考暨湖北省部分市州元月高三期末联考历史试卷及答案.docx
- 历史-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 数学(理科)-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 历史丨金太阳24~239C湖北省十堰市2024届高三上学期1月调研考试历史试卷及答案.docx
- 青岛某高层办公楼地下防水施工方案(sbs卷材).docx
- 土木工程实习报告表格.doc
- 工程流体力学教学课件ppt作者闻建龙工程流体力学习题答案部分.doc
- 围手术期管理制度(1)_0.doc
- 2023年公务员多省联考《申论》题(内蒙古旗县卷)及参考答案.doc
1亿VIP精品文档
相关文档
最近下载
- 分数的产生和意义完整版课件.ppt
- 患者体位摆放管理.ppt
- 2024年全国版图知识竞赛(中小学组)试题汇总(附解析).pdf VIP
- 2024年湖北省八市高三(3月)联考思想政治试卷(含答案).docx
- 2024年天津市专业技术人员继续教育公需课考试题+答案(四套全).pdf VIP
- 青少年冒险问卷-冒险行为量表.docx VIP
- Unit 6 Topic 3 Section C 示范公开课教学课件【七年级英语下册仁爱版】.pptx VIP
- 茶道茶文化宣传PPT模板.pptx
- KTS442全站仪说明书.pdf
- Unit 6 Topic 1 Section C 示范公开课教学课件【七年级英语下册仁爱版】.pptx VIP
文档评论(0)