2012版NCCN成人癌痛指南.ppt

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NCCN (2011) 成人癌痛临床实践指南解读 10 Facts about Cancer From WHO Website 2010 UICC-- GAPRI INCB Report 2010 2011版NCCN更新的主要内容 改善阿片类药物的可获得性! 关注阿片类药物的可获得性,尤其是患者在不同医疗机构内就医时; 既重视与药师沟通,也强调遵守法规; 关于丙氧芬和美沙酮 谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗 阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助;一阶梯与非阿片 NCCN癌痛指南更新回顾 NCCN成人癌痛指南的特点 NCCN成人癌痛指南的特点 Unique in several important ways 强调全面的止痛治疗 全面评估并量化疼痛 心理干预和患者教育 对复杂止痛治疗的具体指导(复杂问题简单化) 药物治疗:非阿片类、阿片、辅助镇痛药物 阿片药物:基本原则、滴定与转换、剂量调整、 副作用防治 介入治疗:适应症、时间与内容。 NCCN癌痛指南修订趋势 Consensus = Managing Bias 修订条目,不变原则 更好体现指南功能 重视循证医学最新证据 强调临床实践的安全性 NCCN癌痛指南的基本原则 疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略 成人癌痛指南基本原则-1 全面的疼痛评估 首先明确有无肿瘤急症所致疼痛 癌痛的分类(三方面) 疼痛程度评估(工具和内容) 病史及治疗 预期生存和体能状态 患者的意愿及治疗目标 成人癌痛指南基本原则-2 关于给药途径 The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia. 首选口服给药途径; 能口服药物的患者尽量选择口服给药途径,除非患者需要更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时; 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药; 静脉给药起效快(一般15分钟起效,口服为60分钟)。 规范使用阿片类药物 Opioid na?ve vs. Opioid tolerance FDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上,且每日总量至少为:口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物;用芬太尼贴剂止痛时,其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受( Opioid na?ve )。 明确阿片耐受的临床定义 为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 对轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者 癌痛治疗中常用的阿片药物 From Morphine to Oxycodone 从可获得性到可耐受性 从对症治疗到对因治疗 从阿片选择到受体选择 From Morphine to Oxycodone 从对症治疗到对因治疗 From Morphine to Oxycodone 从阿片选择到受体选择 阿片药物与神经病理性疼痛 阿片药物与神经病理性疼痛 羟考酮 – 研究最多的阿片药物 奥施康定的临床实践-1 奥施康定 -- MNP治疗的临床实践 成人癌痛指南基本原则-4 阿片类药物的维持治疗 控制基础性疼痛及爆发痛(按时与按需) 尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛) 控缓释阿片增加剂量的两个明确指征 短效药物转换成缓释剂型时减量50%(2011) 非阿片类药物 NSAIDs 化疗期间使用风险高,阿片相对更安全; 定期测肝功能,转氨酶高于正常1.5倍时停用。 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险 对乙酰氨基酚 鉴于其肝脏毒性,FDA正重新评估其最大剂量,临床应用时应谨慎选择剂量; 值得重视的其它修订 For Improved Patient compliance(2011) 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性; Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定,肾功能不全剂量应调整,后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出,与ESMO一致,谨慎参考。 成人癌痛指南基本原则-6 介入治疗 会诊目的 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 有效止痛,但不能耐受外周给药的副作用 介入手段 神经毁损

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