2013脓毒症指南简介.ppt

2013-05-18 2004 2008 2012 68 international experts（44→55→） 30 international organizations（11→15→） 636 reference documents（135→341→） DEFINITIONS Sepsis ：（可能或确证的）感染+感染的系统证据 Severe sepsis ：sepsis+sepsis 导致的器官功能障碍或组织低灌注 Septic shock：虽经充分的液体复苏，但sepsis导致的低血压持续存在 Management of Severe Sepsis A.初始复苏 1.对于sepsis诱发的组织低灌注（经初始液体复苏后低血压持续存在或血乳酸≥ 4mmol/L），推荐定量复苏方案。6h复苏目标包括（1C）： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h SvO2或ScvO2分别≥65%或70% 2.对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标(无→2C)。 B.全身性感染的筛查及治疗改进 1.推荐对重症患者进行严重全身感染常规筛查，以便尽早识别并尽早开始治疗(无→1C)。 2.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后(无→NG)。 Suviving Sepsis Compaign Bundles 3h-bundle： 血乳酸测定 抗生素应用前留取血培养 广谱抗生素应用 对于低血压或血乳酸≥4mmol/L的患者补充晶体液30ml/kg 6h-bundle： （对于初期液体复苏无反应的低血压）加用血管活性药物以维持MAP≥65mmHg 随经液体复苏仍持续存在低血压（感染性休克）或最初血乳酸≥4mmol/L者：测定CVP和ScvO2并达标 最初血乳酸升高者，需反复监测血乳酸水平 修正的EGDT方案 C.诊断 1.只要不明显延误(>45min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(<48hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液(无→1C)。 2.怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3β-D-葡聚糖（无→2B），甘露聚糖和甘露聚糖抗体检测(无→2C)。 3.推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运(1C→NG)。 D.抗生素 1.推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（1B）或不伴有休克的严重全身性感染（1D→1C）后1h内应用抗生素。 2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病微生物（细菌、真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度(1B)。 2b.应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用(1C→1B)。 3.患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果PCT或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素(无→2C)。 4a.经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（2D→2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（2D→2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症(无→2B)。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者(无→2B)。 4b.对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3-5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（2D→2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。 5.建议抗生素疗程通常为7-10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）(1D→2C)。 6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗(无→2C)。 7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染