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母婴保健技术考核合格证书申请表
姓名 性别 出生年月 照片 职务 职称 专/兼职 专业 学历 何年何月毕业于何学校 参加工作年月 从事母婴保健年限 工作
单位 具有何种资格证书
(执业医师、执业助理、执业护士) 取得资质时间 申请母婴保健专项技术服务项目 工作
简历 进修
情况
执业单位意见
单位负责人: 单位(盖章):
年 月 日 考核
结果 主管部门审批意见
编号: 单位(盖章):
年 月 日
母婴保健技术服务职业许可申请表
被申请机关:
申请单位:
地 址 机构类别: 所有制形式: 申请
技术服务项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录:
《医疗机构执业许可证》影印件及副本;
有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;
(3)
(4)
(5)
申请单位: (章)
年 月 日
附件2:
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字( ) 第 号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表2——2服务对象填写要求同4。
附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报的一级科目;未开展的服务科目不必填报。
附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准登记: 级 等
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
( )
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 ( )
机构地址
电话
传真
邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女
主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历
最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表(请在□中划“√”)
代码 诊疗科目
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