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围术期肝功能动态监测进展___ ICG 监测及临床应用 中山大学第一医院麻醉科陈秉学 摘要: 围术期某些情况下, 例如: 肝胆道复杂手术，肝肿瘤切除，术，肝移植术等，术中及术后及时了解肝脏功能状态, 肝血供流量或肝脏损害伤程度等是十分重要的; 甚至在非手术情况, 例如: 危重休克，严重感染，脓毒症等病人及时评估肝功能, 估计预后亦十分有必要. 然而，即时性，动态肝脏功能监测, 过去是多年来尚未解决的难题之一. 肝功能监测仍未能像心电图（ EKG ）， HR, 连续动脉 (ABP) ，脉博氧饱和度 (SpO2) 及连续心排血量 (CCO) 测定，以及肺功能动态监测等可进行动态监测, 提供即时信息. 这将阻碍医师( 包括麻醉科, 肝胆科, 移植科及感染科等) 对这些高危病人的这些高危病人的肝功能状态的判断, 更影响肝功能护等问题. 其实肝功能功监测也应与其他动态监一样重要. ICG( 吲哚绿, Indocyanine Green ) 清除试验解决了临床肝功能动态监测的难题，简单方便，床边监测, 开创肝功能动态监测的新发展. 有关原理资料, 方法, 临床应用等将在下述讨论. 一. 实验室肝功能与局限性 表 1 Turcotte-Pugh评分系统１　　　　２　　　３ ___________________________________________________________________ Child（分期）　　　　　 无　　　　　　１～２　　　　　３～４ 腹水　　　　　　　　 无　　　轻度或用利 　　 中度，不管是否 使用利尿剂 mg/dl）　　 ＜２　　　　 　２～３　　　　　＞３ mg/dl）　　＞３.５　　　　２.８～３.５　＜２.８ ＰＴ（secs）＜４　　～６ 　＞６ . 总胆红素（mg/dl）　 ＜４　　　　　４～１０　　　　　＞１０ （摘自: 解放军309医院器官移植中心 蔡明 石炳毅 ） ［］ (二)．实验室肝功能检测 一篇杈威性杂志《肝胆外科杂志 “术前评估价肝脏储备功能的方法与意义”［].提到肝脏术后死亡常见原因是肝功能衰竭, 占术后死亡率的58% Child-Pugh方法难于世十准确评价肝脏储备功能. 肝脏是人体重要器官, 肝脏功能是多方面, 且复杂 包括: 营养物质代谢 例如; 蛋白质, 糖元; 合成 凝血因子, 抗体; 生物降解与转化 (内源性与外源性) 物质,药物; 分泌肝素, 胆汁生成 ( 胆酸盐, 胆红素)与排泄包括降解产物与代谢后药物等功能. 进行实验室检查, 例如: 各种酶学检查 (转氨酶, 碱性磷酸酶), 血清白蛋白, 凝血因子, 血清胆红素及排泄试验等: 那一项都难于全面, 准确地反映肝功能的实际与即时情况 而且结果往往是滞后, 更不能做到动态监测效果. 例如，肝脏移植手术中, 术后需要及时了解肝脏功能恢复情况，是否有损伤等. 然而，肝脏功能的恢复很重要的因素是取决于肝细胞数量, 质量; 植入的新肝功能与其血流再灌注情况密切相关; 肝血流灌注是否足够对肝功能的恢复有重要影响. 显然, 早期肝血流状况用实验室方法检查是是难做到的. (三). 胃粘膜pHi）检测. Phi被作为间接反映肝血流好坏的指标. 以往一直用胃粘膜pH值 ( Tonometry) 作为早期发现植入肝脏低灌注或缺血状态提供及时处理信息, 认为, 如果 Phi 持续降低，或超过12 h表示内脏缺血严重, 预后不佳. 但是, pHi 是间接的, 并非是特异性的肝功能检测指标， 受捡测技术条件等方面影响, 缺乏量化标准, 观察时间较长, 而失去临床即时性与直接关系, 甚至准确性. 有关Phi检测的范围, 如下表2. 表2. Phi 胃肠粘膜内代谢评估 ________________________________________________ 心脏手术后病人胃Phi和内脏缺血相失关性 消化道出缺血与感染相关性 胃溃疡的预测 慢性肠系膜缺血的预测 败血症病人胃缺血的进展 肠系膜内Phi和肠系膜阻塞的相关性, 治疗效果的评估 低血容量休克 强效血管活性药物治疗败血症综合征 重病危险因素预测 _______________________________________________ 摘自: 杭燕南, 孙大金. 《现代外料科学》2004 年〔3〕 . 上述表明的肝功能评估是从临床, 实验实室等多方面, 综合性因素, 间接性评估, 却都没有针对肝脏实质性, 关键性因素, 更无动态性与即时性而是滞后有性的信息 以致难予及时诊断与及时于预措施, 仍不能满足临床的需求, 甚至延误治疗. 动态肝功能监测在当今具有重要意义了.