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下篇：《三级综合医院评审标准（2011年版）》 评审标准、细则及评价要点 三级综合医院评审标准（2011年版）共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确， 规模适宜。 1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15； 2)开放床位与病房护士之比1:0.4； 3)护士占卫生技术人员总数≥50%； 2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批准文件。 3.无院中院。 【达到“B”级】 4.临床科室主任具有正高职称90%。 5.在岗护理人员中具有大专学历者50%。 6.平均住院日14天(内科与外科总床位占开放总床位＞60%)。 7.保持适宜的床位使用率85%-93%。 8.每床位工作日与门诊人次之比为1:3(士10% )。 【达到“A”级】 9. 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目(包括医院管理年、大型医院巡查等)所提出的全部意见与问题的整改成效。 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转人患者服务，在住院患者中所占的比重。 5．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“B”级】 6.重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。 【达到“A”级】 7.重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患者≥60%。 8．危重病人诊疗比例在本地区排在前列。 （三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。 1.1.3.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【达到“C”级】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业五年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。 3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 【达到“B”级】 4.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目(自定)。 5.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。 6.冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。 【达到“A”级】 7.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。 8.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。 1.1.3.2重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1.保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。 2.各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。 【达到“B”级】 3.提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。 4.重点学科在省级学术(行业)团体中拥有常务委员以上席位。 5.为省级临床质控中心单位。 【达到“A”级】 6.在全国学术(行业)团体中拥有委员以上席位。 7.为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。 （四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。 1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【达到“C”级】 1.医院医技科室、人员编