2011-KDIGO指南解读.ppt

激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病—随机对照临床研究 入选标准 IgA肾病，中度组织损伤（G2） 蛋白尿≥1g/d eGFR≥50ml/min 激素 + 雷米普利 -0.56 雷米普利 平均年GFR下降（ml/min） 0 -2 -4 -6 -8 雷米普利（n=49） 血压靶目标<120/80mmHg 蛋白尿靶目标<1g/d 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d 激素+雷米普利（n=48） 等量的雷米普利 加上口服强的松6个月 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/d Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694 西拉普利+激素与单用西拉普利治疗IgA肾病 病人：IgA肾病，蛋白尿1~5 g/d，eGFR≥30ml/min 设计：前瞻性、随机、开放 西拉普利（n=30） 起始剂量2.5mg/d 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d 血压靶目标<125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33） 等量西拉普利 加口服强的松6~8个月 —起始0.8~1mg/kg/d，2个月 —每两周减少5~10mg . 20 10 30 40 50 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 . . . . . . . . . Log rank P=-0.06 联合治疗组 西拉普利组 50% increase of s-creatinine Patients without end point Months Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26 IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？ 这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗，然后在联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗… 需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。 日本的一项RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20 mg/d，并在2年内逐渐减量到5 mg/d），结果显示虽可减少蛋白尿，但在肾功能方面无明显受益。 最近一项荟萃分析表明，激素可减少血清肌酐翻倍，但是这项分析的数据85%来自Pozzi C和Kobayashi Y的研究，而这两项研究中蛋白尿和血压的控制均未达到目前推荐的标准。 由于以往的研究均不包含GFR＜50 ml/min IgA肾病患者，因此，目前没有证据可以证实激素对这部分患者的疗效。 IgA肾病—KDIGO指南推荐意见 IgA肾病—KDIGO指南推荐意见 不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2D) 已有两个RCT研究，比较了CTX、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。考虑到单纯CTX治疗的不良反应，故不推荐单独用CTX治疗。 关于硫唑嘌呤，有两个RCT研究。一个是土耳其RCT研究，入组患者为单纯血尿、GFR几乎正常的IgA肾病；另一个小样本的英国RCT研究，针对Scr 2～3 mg/dl，且较前一年上升15%的患者应用激素联合CTX治疗后，改用AZA维持数年。 免疫抑制剂 （CTX、AZA、MMF、CsA） 不建议GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C) 不建议IgAN患者使用MMF (2C) 免疫抑制剂 （CTX、AZA、MMF、CsA） IgA肾病—KDIGO指南推荐意见 骁悉治疗IgA肾病 国家 骁悉/安慰剂 ♂ S-Crea 蛋白尿 基线值 组织学 ACEI AT-Bl 结果 骁悉 vs 对照 比利时 n=21 n=12 76% 1.5±0.1 1.4±0.1 1.9±0.3 1.3±0.4 Ⅱ~Ⅳ等级 Churg √ 骁悉无作用 美国 n=17 n=15 85% 2.6±1.2 2.2±0.7 2.7±1.6 2.7±1.4 70% Ⅴ等级 Hass √ 骁悉无作用 中国 n=20 n=20 30% 1.5±0.2 1.7±0.2 1.8±0.2 1.9±0.3 85% Ⅱ~Ⅲ等级 Hass √ 蛋白尿减少 中国 n=31 n=31 ? <4 3.2±1.7 2.9±1.4 Ⅳ~ Ⅴ等级 Lee 否 蛋白尿减少+ 肌酐稳定 Maes B et al, Kidney Int 2004 Frish G et al, NDT 2005 Tang S et al, Kidney Int 2005 Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002 IgA肾病—KDIGO指南推荐意见 建议用鱼油治疗IgA肾病（2D） 不建议