肺血栓栓塞症的溶栓治疗.pptVIP

肺血栓栓塞症的溶栓治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 从PTE到VTE PTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 DVT: deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 VTE: venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 病理生理学改变 临床表现类型 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降 ≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右心室功能障碍 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 右心室功能障碍诊断标准 右心室扩大 右心室前后径/左心室前后径0.6 右心室横径/左心室横径1.0 右心室运动功能不良 右心室前壁运动幅度减低5mm 下腔静脉扩张，吸气时不萎陷 三尖瓣返流速度增快2.8m/s ——符合其中一条或两条即可诊断 急性PTE的治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术 适宜治疗方法选择的主要决定因素 栓塞面积的大小 血流动力学状态 基础疾病 原心肺功能状态 年龄 并发症和合并症 每种疗法本身的适应证和禁忌证等 ——治疗方案应高度个体化 国际上溶栓治疗的情况 20世纪60年代开始 1977、1978、1990年美国FDA先后批准链激酶(SK)、尿激酶(UK)、rt-PA用于PTE的治疗 直到20世纪80 年代中期仍很少使用 美国估计PTE患者溶栓治疗的尚不足10% 目前已较普及和规范 国内溶栓治疗的情况 20世纪80年代末逐渐开展急性PTE溶栓治疗 1997-1999年开展“急性PTE尿激酶溶栓和栓复欣抗凝多中心临床试验”研究 2002年6月-2004年12月，开展大规模、多中心随机对照的溶栓治疗研究 2006年开展重组链激酶多中心随机对照的溶栓治疗研究 溶栓治疗的目的 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小PVR, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 —— 度过危急期，减少病死率 改善病程和复发率 溶栓治疗的适应证 大面积PTE 次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓治疗 溶栓治疗的绝对禁忌证 活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血 ——对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌证亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗相对禁忌证 二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 溶栓治疗相对禁忌证（续） 难于控制的重度高血压 （收缩压180mmHg，舒张压110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100×109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等 溶栓治疗的时间窗 溶栓的时间窗一般定为14天以内 鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶栓治疗的注意事项 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 确诊手段 核素肺通气灌注扫描 CT肺血管造影（CTPA） 核磁共振（MRPA） 肺动脉造影 超声心动图发现血栓直接征象 ———至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果 溶栓药物发展历程 第一代：外源性纤溶酶原激活剂 非特异性，选择性差 链激酶（SK） 尿激酶（UK） 第二代：纤溶蛋白特异性溶栓药物 选择性高 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 茴香酰纤溶酶原-链激酶复合物（APSAC） 第三代： t-PA的突变体（ 导向性） 抗体型、基因重组型、磁型溶栓药物 《指南（草案）》推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶