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上海市三级妇产医院等级评审
自评报告书
申报医院
填报时间
单位盖章
填报说明
为了规范上海市医院等级评审工作,促进被评审医院自自我整改,申报等级评审的医院认真自查,如实填写自评报告。
第二类指标标准自评,请对照标准自评表逐项填写,并按附表报送相关材料。
第三类指标标准自评,请对照标准自评表,按改进医院服务管理、安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章评分,并根据情况列出亮点及存在问题,作简要说明。
第四类指标技术水平自评,请根据《上海市医院评审标准》中技术水平章节评审要求,选择个重点专科和个一般专科,填写《医院临床科室技术标准分科考核表》,并作自评结果汇总。
自评报告书报送书面材料和电子版各一份,电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致,请加盖医院公章。
六、 本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价(评审)中心可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价(评审)中心网页下载()。
主 要 内 容 自评结果* 服务范围 服务范围覆盖多个区域,为国家级、市级或区级医疗中心,承担一定数量的外省(市)或周边区域诊疗任务。 医院功能 承担本专科急危重症和疑难疾病的诊疗,是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《妇产医院基本标准(试行)》所要求的三级妇产医院标准。 医院公益性 1.执行国家基本药品制度,按国家有关规定优先使用基本药物。 2.参加医疗紧急救治体系,完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3.承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4.在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内,实施双向转诊。 5.执行政府指令,承担对口支援县医院(或基层医疗机构)及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6. 积极落实各项控费措施,严格控制医药费用不合理增长。 7.特需床位的比例不超过总床位数的10%,特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 8.在社会评价随机抽样中获得较高满意度,上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。 依法执业
1.医院年度校验合格,无暂缓校验的情况,无群体性、组织性违规违纪事件。 2.医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致,无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3.在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定,手续完备,无违规情况。 4.严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策,无组织行为的重大违规收费情况。 5.甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求,无违规使用及擅自装备情况。 6.执行医保政策,无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系,或取消医保定点资格的情况。 7.实施患者安全目标,无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8.无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9.无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全的情况。 * 自评结果请填写“通过”、“不通过” 第一类指标 必 备 标 准(评审周期内)
第一类指标-必备标准
自评结果汇总
1. 自评结果
□ 全部通过
□ 部分通过
不通过内容包括
2. 情况说明
第二类指标 准入标准自评表(总分100分,自评得分 分)
编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分 1 核定床位数 10 1.≥300张 10分
2.≥240张 9分
3.≥200张 8分
4.<200张 0分 申报当月 核定床位 张 2 床位使用率 10 1.≥90% 10分
2.≥85% 8分
3.<85% 0分 2011年数据 床位使用率 %
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