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风湿科病历讨论 患者，×××，女，30岁 因“孕28+2w，面部红斑、全身浮肿1月，加重伴活动后心悸气促2周”于2008年10月27日入院 患者一月前晒阳后出现面部散在红斑，数天后无诱因出现面部浮肿及双下肢凹陷性水肿，不伴头晕头痛，无关节酸肿疼痛不适，浮肿可自行消退。之后水肿反复发作，面部红斑无消退，患者未行特殊诊治。 近2周来面部红斑加重，出现片状红斑，全身持续性水肿不消退，伴有活动后心悸、气促，持续约数分钟，休息后心悸气促好转，夜间睡眠差，不能平卧，自感平卧时胸闷，呼吸困难。遂来我院就诊，门诊测Bp150/100mmHg，心脏彩超：左房45mm，左室61mm，提示左心扩大，心包积液。门诊以“浮肿原因待查，左心扩大，心包积液”收入心内科。起病以来，精神可，夜间睡眠差，大小便次数增多，体力下降，体重呈逐渐增加。 既往史：2年前曾有双侧膝关节疼痛2月，否认高血压，糖尿病病史，父母均有高血压病史。妊娠及月经史：G2P0A1(自然流产一个) LMP：2008.4.10 体格检查:T36℃ R20bpm P75bpm BP150/100mmHg，面部片状红斑，全身皮肤水肿，可见散在红斑，四肢重度凹陷性水肿，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音,HR75bpm ，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，宫高22com,腹围94com,未触及宫缩，双侧大阴唇水肿，阴道无出血及异常分泌物，双肾无叩击痛，四肢活动可，无关节疼痛 入院诊疗过程： 患者入院查风湿全套：ANA 1：320(核颗粒型)，1：320（核均质型） 抗dsDNA抗体（+） 抗U1RNP抗体（+） 抗Sm抗体（+） 抗SSA抗体（+） 抗核小体抗体弱阳性 抗组蛋白抗体（+） 抗核糖体P蛋白抗体（+）； 免疫全套：抗O正常， 补体C3 0.25g/L C4 0.06g/L ，ESR46mm/h，CRP8.21mg/l。 血常规：WBC 3.92×109 /L N70.6% RBC 2.02×1012 /L Hb 60.2 g/L PLT 59×109 /L。 血生化：TP49.6g/l Alb19.1 g/L TG5.55g/l Ca2+ 1.89mmol/L Cl-107.5mmol/l BUN 14.21mmol/L Cr102.7 umol/L UA405umol/l。 尿常规：BLD(3+) WBC(2+) Pro(3+)。 24h尿蛋白定量:4460.67mg/24h。 产科B超示：中孕，单活胎。经患者家属同意后予以强心，利尿，补充白蛋白治疗病情稳定于11月7日行羊膜腔穿刺术，并应用米非司酮3片Bid×2天，于11月9日11pm引产出一死婴，臀先露，胎盘完整娩出，出血少。11月12日妇超示：宫腔异常回声（残留可能），后行清宫术，给予缩宫素，抗感染及降压治疗。于2008年11月13日转入风湿内科。 腹部B超：1.肝内胆管结石 2.脾肿大 3.腹腔大量积液 双肾彩超： 双肾肿大，皮质回声增强，血流灌注减少（左13.1×5.6cm 右13.7×6.2cm) 问题：1.该疾病的诊断与鉴别诊断？ 2.需要进行哪些检查？ 3.狼疮的病人可否妊娠？条件是什么？？病程中需监测哪些指标？可否妊娠期间药物治疗？什么情况需终止妊娠？ 初步诊断： 1.系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾病综合征 2.系统性红斑狼疮合并妊娠 孕30周引产术后 G2P0A1 3.心肌病？ 鉴别诊断： 1.药物性狼疮 2.抗磷脂抗体综合征 3.围产期心肌病 4.特发性血小板减少 5.先兆子痫 6.其他结缔组织病 还需进行的检查： 1.抗磷脂抗体、抗血小板抗体 2.胸片、ECG 3.必要时肾穿刺活检 狼疮的病人可否妊娠？条件是什么？？病程中需监测哪些指标？ 可否妊娠期间药物治疗？什么情况需终止妊娠？ 1 　SLE对妊娠的影响 过去认为妊娠和产后会使SLE恶化，SLE使妊娠合并症增加及更多的胎儿风险，因而建议采取治疗性流产 Rahman 等报告73 例SLE 患者141 次妊娠中,自然流产率23.8 %、死产2.2 %、早产24.4 %、IUGR 7.9 %、新生儿狼疮3.5 %、先天性畸形2.3 %、围产儿死亡2.3 %、治疗性流产14 % ,而正常分娩仅占60.1 %。 Pajor 等报告33 例SLE 患者75 次妊娠中,自然流产率46.4 % ,低体重儿36.7 % ,为对照组的3 倍,并且围产儿丢失率16.2 % , 亦显著高于对照组 病理表明: